作者：美国俄亥俄州立大学妇产科主任MARK B.LANDON博士
肩难产并不是一种常见的产科并发症，发生率约为2例/100次阴道产。这种产科急症可导致母婴发生多种围产期不良预后，其中最严重的是新生儿臂丛神经损伤。少数病例会发生肩部压迫延长，还可能发生胎儿产时窒息。
产科医务人员应当为处理肩难产做好充分准备，并且充分理解目前关于肩难产相关损害的预防和病因的争议。
肩难产通常是不可预测的，这使得预防极其困难。由于超声评估胎儿大小的精度有限，只有当肩难产及相关损伤的风险相当明显时，才能考虑行预防性剖宫产。但确实有某些高危情况需要考虑行预防性剖宫产。
预防
在过去数十年间，临床研究者关注的是肩难产是否可以被预测和(或)预防。总体而言，多数分析显示，肩难产仅能在很低程度上被预测，离预防就更远了。
肩难产的首要危险因素是出生体重过大，不过并非所有的肩难产均与这一因素有关，体重低于4,500g甚至低于4,000g的胎儿亦有可能发生肩难产。事实上，多数肩难产发生在出生体重低于4,000g者中——尤其是非糖尿病妊娠。而在糖尿病妊娠中，多数肩难产和臂丛神经损伤的确是在出生体重超过4,000g的情况下发生。
出身体重评估或许有助于预测和(或)预防肩难产，但目前尚难以在分娩前确定巨大儿。临床估计大小和使用超声检查，是估算出生体重的2种最常用方法，但均存在精度较低的问题，可能高估或低估胎儿大小。而且实际上，多数巨大儿仍能顺利经阴道分娩而不发生肩难产并发症。
上述多方面现实困境限制了我们估算出生体重并合理选择产妇行预防性剖宫产的能力。
只有当肩难产及其引起损伤的危险相当明显时，才考虑行预防性剖宫产。以下是两种可以考虑行预防性剖宫产的临床情况：
•产妇合并糖尿病，估计胎儿体重≥4,500g。虽然有部分专家认为可以把这一标准降低至4,000或4,250 g，但必须认识到，降低标准会导致更频繁地使用剖宫产预防损伤。
•产妇有肩难产病史，尤其是当本次胎儿的体重与既往发生肩难产的胎儿相似或更大时。对于这类产妇，通常很难确定复发肩难产的风险，其中很大一部分产妇会接受择期剖宫产，这种倾向于手术分娩的偏倚也会导致我们低估真实的肩难产复发率。即使不考虑这一偏倚，除非本次胎儿的估计体重显著低于既往发生肩难产的胎儿，否则都应当考虑行预防性剖宫产。
关于产程异常的预测价值，各项研究得出了不同结果。但基本比较明确的是，产程异常在预测肩难产方面并不是特别有价值。唯一的例外是在怀疑巨大儿的情况下出现第二产程延长，这种情况提示临床医生可能发生肩难产，通常应当避免手术经阴道分娩，以免进一步增加肩难产及其损伤的风险。
处置和法律问题
分娩的处置目标永远是尽可能安全地娩出婴儿、尽可能减少创伤和窒息风险。多数肩难产胎儿的肩部保持在前后位而不能旋转，胎头下降时会拉伸臂丛神经从而可造成该神经损伤。
仅有非常少的客观性研究评价了肩难产干预策略对新生儿损伤的预防效果，更遑论比较不同干预策略效果的前瞻性研究了。因此，如何干预仍主要取决于医生自己。最常用的肩难产干预策略是从耻骨联合后松解前肩以影响其旋转。
但必须认识到，McRoberts干预策略，不论是否在耻骨弓上方施压，仅对约50%的肩难产病例有效。不幸的是，很多年轻的产科医生在处理肩难产方面经验有限，可能只会采用McRoberts干预策略，如果该策略不能奏效就束手无策了。因此，掌握多种处置肩难产的手段十分必要。
越来越多的证据显示，在处置肩难产病例时，应当更多地利用先娩出后肩的策略。最近发表的一项多中心综述评价了多种肩难产干预策略，例如确定分娩时发生了肩难产的女性，对发生了新生儿损伤的病例与无损伤者对比。结果显示，与其他干预策略相比，先娩出后肩者的分娩成功率最高，而各种策略在新生儿损伤率方面相似(Obstet.Gynecol.2011;117:1272-8)。
先娩出后臂的价值在于可更显著地降低胎儿的前后位直径，从而明显降低前肩神经张力和分娩所需推动力(Obstet.Gynecol.2003;101:1068-72;Am.J.Obstet.Gynecol.2010;203:339.e1-5)。在很多涉及肩难产和臂丛神经损伤的诉讼案例中，原告都坚称医生一定使用了不必要的过大外力从而造成永久性损伤，这种说法的言下之意是“医生可以完美地控制好完成分娩所需的牵引力或压力而避免损伤”，然而事实是医生做不到。
越来越多的证据提示，很多肩难产伴随的臂丛神经损伤的多重原因所致，而不仅仅是术者牵引和神经牵拉所引起。产科医生从刚进入临床就不断被告诫应避免过度牵拉，而任何宫压都可能进一步释放肩部。
我的建议很简单：一旦明确为肩难产，就应当放弃任何牵引的尝试。当这种并发症发生时，应当立即召集一个由护士、麻醉师和富有经验的产科医生组成的治疗小组，在采取策略以释放肩部的同时嘱产妇减少用力。
如果有2名产科医生在场就更好办一些，其中较为强壮的1名产科医生可以从耻骨弓上方施加恰当的压力。这样做的目的是通过从胎儿背后施压而使肩部移动至斜位。如果仅有1名产科医生是难以完成这一策略的，有些教科书上称从下方施压有效，但实际上无效。如果这一策略仍不奏效，就应当降低尝试先娩出后臂的阈值。
在病历中准确记录肩难产发生前和发生时的所有事件十分重要。需要记录的包括但不仅限于以下方面：
•考虑到巨大儿的显著危险因素，包括糖尿病妊娠的处置和妊娠期糖尿病筛查试验的结果。
•采用临床方法或超声检查估计胎儿大小。多数专家认为，患有糖尿病的产妇应接受超声检查以评估胎儿大小。
•描述器械分娩，包括指征、方法和使用时间长短。
•详细地一步步描述处置肩难产所用的策略。记录中应确定前肩所在。
培训与模拟
在过去几年中，模拟操练和其他的强化教学手段被越来越多地应用到肩难产处置培训当中。由于虽然不太常见但可导致破坏性后果，肩难产被归入有限的几种可危及患者安全的产科急症之列。
目前仅有有限的数据反映了强化训练的效果。模拟操练肯定能改进治疗团队的表现，而我们希望表现的改进最终能够转化为患者预后的改善。目前有2项研究显示，对产科医务人员进行针对性培训可降低臂丛神经损伤的发生率。
其中1项研究在英国一家医院引入肩难产培训前后各1年共约20,000例并发肩难产的分娩中，回顾性比较了处置策略和新生儿预后(Obstet.Gynecol.2008;112:14-20)。结果显示，培训后的臂丛神经损伤发生率由7.4%显著降低至2.3%，新生儿损伤发生率降低更明显，由9.3%降至2.3%。
另一项回顾性研究显示，美国纽约Jamaica医院在实施产科培训计划后，肩难产分娩中的臂丛神经损伤发生率由30%降至11%(Am.J.Obstet.Gynecol.2011;204:322.e1-6)。
然而，近期爱尔兰一项研究显示，引入针对性的肩难产培训未能改变臂丛神经损伤的发生率。研究者分析了引入培训前后各5年总共超过77,000次分娩，结果显示，臂丛神经损伤的发生率在1994-1998年和2004-2008年期间分别为1.5例/1,000次分娩和1.7例/1,000次分娩(Am.J.Obstet.Gynecol. 2011;204:324.e1-6)。
虽然最后这项研究令人失望，但我相信它挡不住开展肩难产模拟操练的热情，这些培训已经在很多美国大型妇产医院中成为了常规。
编译自：Perspective–Shoulder Dystocia.MedConnect.2011Oct28.