向左?向右?妊娠期结直肠癌化疗一例
妊娠期结直肠癌少见,其症状与妊娠期生理性改变有所重叠,因此易漏诊。治疗方面则面临着伦理学及法医学方面的双重问题。文献中仅有 30 余例妊娠期结直肠癌化疗的病例报道。
加拿大渥太华医院的 Makoshi 教授在 2015 年 6 月的 Journal of Medical Case Reports 上报道了一例妊娠期行化疗的转移性结肠癌病例,现为大家介绍如下。
患者女,沙特人,33 岁,孕 9 产 8,此次妊娠 11 周,因腹痛、肠胀气加重入急诊。患者曾有便血病史两年半,但自认为是痔疮而未就诊。腹部超声见左侧卵巢复合性肿物(19×12 cm),蔓延至上腹部,具有实质性强回声成分;阑尾周围盆腔内可见少量液体。
实验室检查:血红蛋白 7.89 g/dL,红细胞压积 25.2%,大便潜血阳性,生化结果为缺铁性贫血。CA125 水平升高至 85.4 kU/L。
患者孕 13 周时开腹行左侧输卵管 - 卵巢切除、阑尾切除及部分网膜切除。病理检查为左卵巢黏液腺癌、伴印戒细胞成分,浆膜层可见肿瘤,但无淋巴结转移。
鉴于有可能进行化疗且做 CT 检查,就终止妊娠问题与患者进行沟通,患者同意进行相关干预。但经阴道用甲氨蝶呤未能流产成功之后,患者拒绝进一步干预并决定继续妊娠。腹部 CT 示直肠乙状结肠处有一肿物(4.2×4.7×6.3 cm),淋巴结轻度增大,肝脏有四处低密度转移灶。
2 周后,患者再次出现大便带鲜血。肠镜见直肠肿物,阻塞肠腔。病理结果为部分腺瘤样黏膜伴高级别异型增生,局灶可疑侵犯。最终证实诊断为结肠 KRAS 突变阳性腺癌伴左卵巢及肝脏转移。
经与母胎医学医师讨论,开始行每月两次的 FOLFOX-6 方案辅助化疗,具体为奥沙利铂 100 mg/m2、甲酰四氢叶酸 200 mg/m2,2 小时内输注,5-FU 400 mg/m2 速推,5-FU 2400 mg/m2,46 小时内滴注。
孕 22 周时开始第一周期化疗。患者四肢出现轻度外周感觉异常,化疗 3 天后缓解。癌抗原 125 降至 29.1kU/L。完成 5 个周期化疗后,腹部磁共振检查见此前肝脏四处转移灶的体积缩小约 30%,直肠肿物略减小,局部淋巴结基本无变化。完成 6 个周期化疗后,患者决定暂停进一步化疗直至分娩。每月一次胎儿超声检查见胎儿生长发育正常。
孕 38 周时催产,经阴娩出一健康女婴,出生体重 2400 g,出生后 1 分钟及 5 分钟时 Apgar 评分分别为 9 分、10 分。患者及婴儿未见立即出现的产后并发症。产后两周时,患者行第 7 个周期的 FOLFOX-6 方案化疗。
之后,6 个周期 FOLFIRI 方案(亚叶酸、5-FU、伊立替康)辅助化疗后,行结肠造口及胆囊切除和肝转移灶切除。产后 15 周时行胸腹部增强 CT,见新发肝脏病灶、肺部结节,盆腔肿物致右侧肾盂积水。决定继续进行姑息性化疗。患者 24 个月时复查见肝脏及肺部病变稳定,盆腔肿物增大。
婴儿出生 1 个月及 24 个月时在儿科门诊进行检查,发育正常,未见任何并发症,现在每年随访中。