剖宫产“正面清单”引医学伦理热议

[导读] 为降低非理性剖宫产率，制订15条剖宫产手术实施指征（试行）。申城产科专家表示：目前本市尚无相关行政发文，但多年来，产科临床路径的规定与此次安徽省出台的剖宫产医学指征基本一致。

8月25日，安徽省卫生计生委传出消息：为降低非理性剖宫产率，制订15条剖宫产手术实施指征（试行）。其中14条医学指征包括胎儿窘迫、头盆不称、产道异常、疤痕子宫等；第15条则属非医学指征，即足月单胎、无医学指征的产妇有强烈要求者，在知晓风险前提下，经过自身、主治医师等签字可行剖宫产。

为剖宫产设定界限，引起热议。申城产科专家表示：目前本市尚无相关行政发文，但多年来，产科临床路径的规定与此次安徽省出台的剖宫产医学指征基本一致。既要尊重医学权威，又要让患者知情选择，剖宫产面临伦理挑战。

给产妇知情参与选择权

据统计，目前申城剖宫产率近50%，远高于世卫组织建议的15%。过高剖宫产率，已是国内多个城市面临的现状。原上海市危重孕产妇会诊抢救中心主任蒋佩茹介绍，剖宫产会为母婴带来诸多健康隐患，产妇术后因疤痕子宫、再次妊娠可能发生切口妊娠、妊娠期子宫破裂、凶险型前置胎盘等；未经产道挤压的新生儿，免疫与抗感染能力也有所下降。控制剖宫产率，成为医疗技术发展亟待解决的问题。

专家表示，目前申城虽无行政规定控制剖宫产率，但临床检查过程中，上级单位会对所有医疗机构剖宫产率进行排名，排名靠前者给予警告，以此来尽可能控制剖宫产率。复旦大学附属妇产科医院产科主任程海东表示，15条剖宫产手术正面清单，让更多患者有知情、选择、甚至参与的权利，这是现代医学所提倡的理念。此外，白纸黑字明文规定，对控制剖宫产率具有一定积极作用。不过也有专家认为，前14条医学指征并无异议，非医学指征的第15条却使临床惯例合理化，或会为医生坚持医学原则带来障碍。例如，产妇在分娩过程中可能因宫内窘迫等问题而改为剖宫产，医生了解其中道理，患者及家属却可能认为受到两次伤害，由此为医疗纠纷埋下隐患，让医生承担更多风险。

不该忽视医生权威意见

针对有争议的第15条，有专家表示，国外也有类似尊重产妇意愿的选择，不过前提条件更为苛刻，即满39周孕妇、无剖宫产指征、却有强烈意愿者，经主治医师等签字，可行剖宫产。程海东说，大多数人认为足月即满37周；然而，医学上的足月一般指39周，39周后胎儿大脑皮层沟回等发育较为健全，剖宫产后新生儿健康风险相对较小。在讲求知情、参与之时，强调医学的科学性、权威性同样不可或缺。

既要尊重医学科学、又要满足患者需求，产科医患关系之微妙可见一斑。专家建议，确立剖宫产“正面清单”至关重要，但明晰“负面清单”亦不可少。蒋佩茹说，所谓“负面清单”，可以理解为，设定门槛禁止不符合指征者剖宫产。通过科普、协议的形式，广泛传递剖宫产存在风险。如此一来，向患者普及了知识，产科医生也可遵循医学原则，避免在医患纠纷处理过程中处于相对劣势地位，为医生行医增添更多保障。

推广自然分娩软件要跟上

程海东说，近年来，一个可喜的苗头已然出现。随着二胎政策放开、健康意识普及等，剖宫产率较前几年有所下滑。专家一致认为，控制剖宫产率，行政命令固然重要，但归根结底还应配套相关政策，从源头引导产妇自然分娩。部分产妇倾向选择剖宫产，怕疼、怕风险是两大主因。蒋佩茹说，如果有的放矢解决这两个问题，尽可能化解产妇的顾虑，剖宫产率或许能真正回落。

28岁的周小姐有一次痛苦分娩经历：胎儿头部大，瘦小的她顺产后持续尿潴留，导致身体虚弱、久久不能恢复。产后，周小姐逢人便劝“千万不要选择顺产，受苦受罪”。专家表示，推广自然分娩需要软件及时跟上。首先，医务人员应提升自身医疗技术水平，包括处理难产技术、改善助产技术等；其次，配套政策必不可少。目前，导乐、无痛分娩、水中分娩等提倡自然分娩的相关服务尚无明确定价，为推广普及带来难度。