概述

　　长效醋酸甲羟孕酮（Depot Medroxyprogesterone Acetate，DMPA）是一种注射用的避孕药，在美国约1/5有性生活的青少年和成年女性使用DMPA进行避孕。DMPA是一种高效的避孕药，使用可以很私密，同时使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。一项队列研究显示使用DMPA的非意愿妊娠率和宫内节育器及皮埋方法相似，但明显低于结合激素类避孕药。在美国，非意愿妊娠在18-19岁和20-24岁的女性中最高。限制使用DMPA避孕会严重影响青少年和弱势群体女性。

　　DMPA抑制垂体促性腺激素的释放，导致不排卵和雌激素水平降低。低雌激素水平会导致骨密度的降低。因为潜在的骨密度的降低作用，在2004年美国FDA在DMPA的商标上加了“黑框”警示，这可能阻止了医疗工作者开具DMPA处方和长期使用DMPA。因为担心DMPA对骨密度的影响而限制它的使用会减少青少年女性和其他女性的避孕方法，对这部分女性来说非意愿妊娠意味着巨大的负担。与DMPA骨效应相关的健康风险必须和妇女应用其他避孕方法或不避孕发生妊娠的可能性以及非意愿妊娠对女性尤其是对青少年女性造成的负面的健康和社会后果来进行平衡。

　　骨密度和骨折风险

　　骨密度是指单位体积骨组织中矿物质的含量，与骨强度直接相关。骨峰值是指在骨骼成熟时骨组织的量。它是由骨质疏松导致骨折的决定性风险因素，因为骨量在成年后的任何时候由于年龄和其他因素影响，骨的累积和丢失速度是不同的。

　　女性在青春期的3年时间中，腰椎和股骨颈部位骨密度的累积速率增加4-6倍，月经初潮后迅速降低。初潮2年后骨密度的累积速率就不明显了。对成年女性的研究显示妊娠期骨密度降低2%-8%，哺乳期降低3%-5%。这些降低都是暂时性的，产后或停止哺乳后6-12个月骨密度值会增加到妊娠前的水平。

　　长效醋酸甲羟孕酮的使用和骨密度

　　横断面研究和纵向研究显示应用DMPA者与未应用者相比骨密度低。尽管使用DMPA与骨密度降低相关，但横断面和纵向研究均显示停用药物后骨密度会恢复。恢复的速度和完全程度因DMPA使用时间和解剖位置不同而有所差别。在包括青少年女性和成年女性的研究中，使用DMPA2-5年，停用后随访时间超过5年，骨密度的丢失几乎或完全恢复；然而髋部和股骨颈的恢复时间要明显长于脊柱部位。FDA进行的一项研究共纳入12-18岁的青少年女性389例，停用DMPA后随访时间超过5年，结果显示使用DMPA小于2年的女性其脊柱、髋部、股骨颈部位的骨密度可以完全恢复。然而使用DMPA超过2年的青少年女性髋部和股骨颈部位骨密度均未完全恢复。在使用DMPA的青少女性中观察到的骨密度的变化是否有临床意义还不清楚。

　　长效醋酸甲羟孕酮的使用和骨折风险

　　感兴趣的临床研究结局为到骨折的发生。到目前没有高质量的数据来回答是否DMPA影响青少年和成年女性以后生活中的骨折风险这一重要的临床问题。一些观察性研究显示DMPA的使用可能会增加DMPA使用者的骨折风险，但是这写研究存在选择偏倚、样本量少、混杂因素多、设计有局限性等问题，因此需要审慎的解读这些研究的结果。

　　“黑框”警示

　　因为担心DMPA对骨密度的影响，2004年11月美国FDA对DMPA做出了“黑框”警示。这一警示阐明延长应用DMPA会导致明显的骨密度的丢失，使用时间越长丢失越多，并且丢失后可能不能完全恢复。警示指出在青少年或刚成年的女性中使用DMPA是否会降低骨峰值、增加以后发生骨质疏松骨折的风险还不明确，还警告仅在其他避孕方法不合适的时候才考虑使用超过两年。FDA基于的研究是小样本的，纳入的青少年女性不足50人，可能会存在一定的偏倚。

　　在2005年，WHO召开了一个关于激素避孕对骨健康影响的座谈会。经过对骨密度改变数据的充分分析，专家总结在18-45岁的女性不应限制使用DMPA，包括不能限制使用的时间。专家还总结对小于18岁和大于45岁的女性使用DMPA的优点超过了相关的骨折风险。

　　咨询

　　医疗工作者应该告知妇女和青少年女性应用或继续应用DMPA的相关益处和风险，并且应该讨论FDA的黑框警示，通过临床评估判断是否适合应用DMPA。DMPA对骨密度的影响和潜在的骨折风险不应该妨碍医生开具DMPA处方或连续使用超过两年。对于同时合并有其他影响骨健康因素的妇女推荐进行个体化的诊疗和咨询。鼓励妇女进行规律的运动包括负重锻炼、戒烟、补充钙和维生素D。应该让青少年女性了解其他的避孕方法，并提供给青少年女性开始或由DMPA转换到其它对骨密度没有影响的长效避孕方法如宫内节育器和皮埋方法等方法选择。

　　管理注意事项

　　不推荐对使用DMPA的青少年和年轻女性进行常规DXA骨密度监测，因为DXA尚未在这些人群中进行验证。虽然小剂量的雌激素补充会限制骨密度的丢失，但不推荐在应用DMPA期间进行雌激素补充，因为存在潜在的副作用和缺乏临床有效性的研究。

　　总结

　　基于目前的数据，美国妇产科学院做出如下总结和推荐：

　　●DMPA是一种高效的避孕药，使用起来私密性好（类似于宫内节育器），使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。

　　●尽管使用DMPA与骨密度降低相关，但研究证据显示骨密度的丢失基本上或完全可逆。

　　●没有高质量的研究数据来回答是否DMPA影响青少年和成年女性以后生活中的骨折风险这一重要的临床问题。

　　●与DMPA骨效应相关的健康风险必须和妇女应用其他避孕方法或不避孕发生妊娠的可能性以及非意愿妊娠对女性尤其是对青少年女性造成的负面的健康和社会后果进行权衡。

　　●医疗工作者应该告知妇女和青少年女性应用或继续应用DMPA的相关益处和风险，并且应该讨论FDA的黑框警示。

　　●DMPA对骨密度的影响和潜在的骨折风险不应该妨碍医生开具DMPA处方或连续使用超过两年。

　　●不推荐对使用DMPA的青少年和年轻女性进行常规DXA骨密度监测，因为DXA尚未在这些人群中进行验证。

　　●应该让青少年女性了解其他的避孕方法，并提供给青少年女性建议，开始使用或由DMPA转换到其它对骨密度没有影响的长效避孕方法如宫内节育器和皮埋方法。