宫腔镜做为一项新的妇科诊疗技术，以其直观、准确、微创的优势成为妇科宫内病变检查和治疗的首选方法。尽管宫腔镜技术优势明显、发展迅速，然而一旦发生并发症，后果十分凶险，而宫腔镜技术的绝大多数并发症是因操作不当引起，这就需要宫腔镜医生经过正规的培训具有较高的业务水平，针对这一情况，北京天坛医院的冯力民教授为我们讲解了宫腔镜手术并发症的诊断和治疗。

    宫腔镜手术即刻与围手术期并发症包括：子宫穿孔、TURP综合征、出血、空气栓塞、感染、死亡、宫腔积血、周期性腹痛、妊娠、复发、恶变。
    一项前瞻性、多中心研究表明：荷兰75所医院13,600例宫腔镜手术中，并发症共38例，发生率0.28%。其中诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13% ，手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95% 。8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致（Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266~267 ）。宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%），宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症，诊断性宫腔镜的并发症与经验无关，手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上（Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266~267 ）
    另一项回顾性、多中心研究表明：1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少（Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.）。

子宫穿孔

    子宫穿孔是最常见的并发症，国外发生率为0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤；国内宫腔镜检查发生率为0.03%，手术为0.4%。发生子宫穿孔的因素与术者的经验、解剖学部位、作用电极、手术种类和既往子宫创伤史有关。子宫穿孔时大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官。并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。
    子宫穿孔的识别：B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔；宫腔镜成为腹腔镜；腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多；腹腔渐进性膨胀；化学性腹膜炎。
    子宫穿孔的处理：
        子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察
        子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查
        穿孔情况不明者：腹腔镜检查
        出血：腹腔镜电凝止血
        穿孔：较大者需缝合
        应警惕术后24小时的疼痛
    子宫穿孔的预防：根据不同的手术选择最适宜的监护方法。手术技巧方面视野不清时一定不能使用任何能源，TCRE原则上每个部位只切一刀，滚球或气化电极必须滚动，TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁，TCRS宫底部容易穿孔。
    子宫穿孔并发邻近脏器损伤：肠管损伤最为常见，可在腹腔镜下缝合，结肠穿孔时需彻底冲洗，放置引流管；膀胱损伤时如能及时缝合，预后良好；大血管损伤会导致血腹，血肿，猝死；腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！
    子宫穿孔的远期预后包括感染、粘连、妊娠后子宫破裂。

   
TURP综合症

    TURP----液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）是宫腔镜特有的并发症，其发生率为0.2% ，其发生与水静压、手术时间和膨宫液的性质有关。膨宫液的过度吸收导致稀释性低钠血症，红细胞在非等渗液中溶解，神经系统紊乱，如抽搐和昏迷，脑水肿、脑疝、死亡。
    TURP综合征临床表现
    稀释性低钠血症、急性高血容量血症。心率加快，血压增高；血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动；呼吸困难，肺水肿；心率不齐，心率减慢，CVP增高，心衰；溶血；呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒；心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡；神智混乱，昏睡，死亡。
    TURP综合征治疗
    TURP治疗要点包括：生命体征监护；低钠血症治疗；抗心衰治疗；肺水肿治疗；脑水肿治疗；纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
    低钠血症时给予强力利尿、补钠。强力利尿时注意剂量，过量易导致血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量，同时要注意血清电解质，防止低钾，所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重（52％指人的体液总量占体重的比率）。3% NaCl配制：10% NaCl 30ml (含Na：1g/10ml )加入0.9% NaCl 100ml 100ml (含Na：0.9g/ 100ml)混合配置后的3% NaCl组成成分：含Na3.9g/袋，130ml /袋。
    补钠要点
      （1）忌快速、高浓度静脉补钠
      （2）低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状
      （3）24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L
      （4）动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效
      （5）一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水
      （6）补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）
    急性心衰的治疗：半坐位，除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂以增强心肌收缩力，增加心输出量、减慢心率，给予周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流。用量：西地兰：0.4mg静脉缓慢推注；洋地黄化的制剂：1.0—1.2mg静脉缓慢推注。
    肺水肿治疗：治疗低氧血症，鼻导管吸氧，流量6L/min，神志不清者，面罩给氧，上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管，开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷。应用除泡剂，鼻导管吸氧时，75—95%酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入，面罩给氧时用20—30%的酒精。吗啡的应用，心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用，吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒
    脑水肿的治疗：使用高浓度尿素—渗透性利尿剂，皮质类固醇激素—地塞米松可稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。
    纠正电解质平衡：低血钾，大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱因此需测血钾，心电监护；代谢性酸中毒时测PH，静点4%NAHCO3
    TURP综合征预防措施
    手术时间最好<30分钟，应用利尿剂，使用等渗液，低压灌流≤ 100mmHg或≤平均动脉压，测负欠量，避免切除过多的肌层组织≤3～4mm，灌流系统的出水管连接负压吸引。
体液超负荷的处理

体液超负荷的危险度评分标准

体液超负荷的高危评分

 

    静脉空气栓塞是创伤后空气进入静脉的一种医源性并发症。通常是膨宫介质CO2，进入水管中的空气，组织气化产生的空气通过暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦进入体内引起。当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE 。心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环。
    临床症状
    临床表现与空气量有关，早期重要症状为憋气、呛咳、面色青紫，呼气末CO2压力突然降低，心动过缓,血压下降 ，SPO2下降，水轮音-心前区大的机器样汩汩音。导致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速发展的循环休克和突然死亡。
    VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡。术中需持续心前区多普勒超声监护，监测呼气末CO2压力和CO2水平，测量SpO2 ，超声心动图，中心静脉置管及抽吸气体。
    紧急处理
    一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收，倒转头低臀高位，左侧卧位，开放静脉，推注地塞米松，正压给氧，明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术，空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气，给予高压氧治疗。
    预防
    停止使用注入气体方法，减少血管伤缘的暴露，降低宫腔内压，加强监护，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒，术前排空进水管空气，宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气，术中使用最低有效膨宫压力，监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压，有争议的：中心静脉插管、超声波检查。
    使用静脉输液装置膨宫时，如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体。若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源。

    深静脉血栓的高危因素包括：年龄、手术时间、既往DVT病史、放射线曝露史、膝关节水肿、严重静脉炎、体位改变。
    超声Doppler诊断DVT的标准为见到血栓影象、静脉壁断续、静脉腔不能被压缩
    DVT治疗
    一旦确诊DVT，制动，药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物，外科手术切开取栓，在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞。