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宫颈病变治疗方法特点与选择的临床思考

  • author:隋龙 文琦摘编
  • time:2014-7-24 11:29:14
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    宫颈病的治疗需强调个体化原则,既要考虑组织学诊断、年龄、生育愿望竺因素,还应重视移行带类型的识别。第11届国际宫颈疾病和阴道镜联盟大会,确定阴道镜检查应客观记录移行带特征以指导临床处理。
    1型TZ表现为整个TZ可见;满意的阴道镜图象,治疗深度通常需要7-10mm;适合消融性或LEEP/LLETZ。2型TZ的特点是通过器械帮助可以观察到移行带上界;阴道镜检查满意,通常不适合消融处理,需要切除的深度达10-15mm。3型TZ的特点是移行带主要位于颈管内,看不到上界,阴道镜检查不满意,不宜采用消融处理,需要切除的颈管深度达15-25mm。
诊疗一体的模式减少患者就医次数,减少治疗前失访机率;减轻焦虑,阴道镜未发现CIN2,3并不意味不存在CIN2,3病灶,大部分HSIL最终都将接受治疗。但诊疗一体的模式也存在着过度治疗,HSIL质控的问题。
    宫颈管搔刮能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌,在一项针对CIN2,3和宫颈癌的研究中发现:阴道镜图像满意时,单单宫颈管搔刮能发现5.5%的病例。一般推荐采用ECC的情况有:HSIL、阴道镜满意图像/未见病变;CIN2,3治疗后随访中阴道镜检查;ASC-H、LSIL阴道镜检查不满意图像;绝经期细胞学异常,阴道镜检查时;原则上妊娠期阴道镜检查不行ECC。
    CIN2/3生物学行为相近,是真正的癌前病变。几乎所有CIN2和CIN3病灶均是单克隆增殖细胞,表明基因的不稳定性具有瘤变倾向,与HPV基因型相关的异质特性要少得多。高级别宫颈病变中75%与5种高危型HPV基因型相关(16、18、31、33、58)。
    CIN2/3病灶均容易持续或进一步发展,而不是消退,CIN2有43%自然消退35%持续存在,22%发展为原位癌或浸润癌,CIN有32%自然消退56%持续存在,14%发展为原位癌或浸润癌。CIN2,3的处理原则是一致的。
    CIN2,3的阴道镜评估结果至关重要。对于范围大的高度病变;病灶延伸入宫颈管;有过CIN治疗史的妇女建议以切除方式治疗。CIN2,3个体化治疗治疗时需要综合考虑患者的年龄、产次、生育愿望、患者对去留子宫的选择权、以往细胞学检查情况、治疗经历、失访经历、术者经验以及移行带是否可见。
    CIN2+锥切切缘累及病灶后续处理方面一般建议是:多数情况下密切观察,首选治疗后4-6个月应用细胞学结合宫颈管搔刮活检进行重新评估,需要进一步治疗者,可考虑重复锥切,对有选择性的病例也可施行子宫切除术。
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