超过80%的美国女性在她们的生育年龄使用激素避孕药。她们中的许多人是由于非避孕的目的而使用激素避孕药的。激素避孕药能够纠正由于稀疏排卵或不排卵引起的月经失调，同时能更好地预测月经来潮。

本文的目的在于描述激素避孕药的非避孕作用，同时研究其在非避孕应用方面有效性的证据。多数情况下，专家们认为避孕药的疗效是极好的，且几乎所有剂型都有相似的疗效。虽然与新近给药途径或剂型有关的数据极少，我们仍将提供所能获得的与此相关的材料。

背景

患者通常并不了解激素避孕药的非避孕作用，而本文为此提供了一个咨询的机会。Box1简短地概括了激素避孕药的常见非避孕作用。

Box 1. 激素避孕药潜在的非避孕益处
调整月经周期
治疗月经过多
治疗痛经
诱导因生活方式所需的停经
治疗经期综合征
预防月经期偏头痛
降低子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌的风险
治疗座疮和多毛
增加骨密度
治疗子宫肌瘤引起的出血
治疗子宫内膜异位症引起的盆腔疼痛

大多数的激素避孕药都含有具有避孕作用的孕酮和可以稳定子宫内膜、避免点滴出血的雌激素。使用只含有孕酮的激素避孕药可以避免其他避孕药由于含有雌激素而产生的副作用。只含有孕激素的避孕药经常可以用于有雌激素使用禁忌的女性，然而，一些病人可能出现不可预测的点滴出血。随着用药时间的增长，这种不可预测的出血会减少，且只含有孕激素的避孕药可能提供长期非常有效的避孕作用。

自从1960年开始应用含有150ug炔雌醇甲醚的口服避孕药至今，每片避孕药的雌激素含量已经下降；目前，避孕药片中的雌激素含量低至仅有20ug。在过去的30年里，倾向于使用更低剂量激素避孕药的趋势是否降低了其在非避孕方面的效益还不是很清楚。

雄激素活性更低的新孕酮与降低孕激素全身暴露的三相片促使复合口服避孕药中孕激素成分发生改变。其他含有屈螺酮或者醋酸环丙孕酮的片剂，则具有额外的抗雄激素作用。

目前尚无足够已发表的证据表明三相复合口服避孕药与单相口服避孕药在有效性、出血特性、停用率方面有差别。三相避孕药已证实能够减少座疮、降低异位妊娠发生率，减少月经量，降低不规则出血及经量过多的频率。在预防良性卵巢囊肿方面，低剂量的三相片并没有高剂量的单相片那么有效。

避孕贴的效果与复合口服避孕药相当，因此可以认为避孕贴也能降低异位妊娠发生率，调节以及减少出血、缓解痛经。延长使用避孕贴已被用来减轻包括月经期偏头痛在内的月经周期相关副反应。同样，避孕贴对雄激素相关分子的作用与复合口服避孕药相似，因此，有可能产生一些雄激素相关性症状，如座疮。有报道显示阴道避孕环对痛经及经前期焦虑症有效。而关于孕激素避孕埋植棒的非避孕作用则鲜有报道。左炔诺孕酮宫内系统是一个非常高效的避孕方法，对月经过多及痛经的女性，具有十分显著的非避孕效果。大量研究证实左炔诺酮宫内系统能非常有效地减少特发性月经过多、子宫腺肌病、子宫肌瘤患者的月经期失血量，有效地减轻由子宫内膜异位症引起的疼痛，其同样能有效缓解止血功能异常患者的痛经及贫血。

痛经是指因子宫内膜前列腺素释放导致子宫强烈收缩引起的疼痛。最常被报道的月经异常，影响了多达90%的年轻女性。复方口服避孕药已证实能抑制子宫释放前列腺素，缓解痛经，有效率高达70%——80%。小型的随机对照试验及调查数据显示使用复方口服避孕药的女性痛经明显减少。此外，一个随机对照试验表明阴道避孕环与含30mg炔雌醇和3mg屈螺酮的复方口服避孕药对痛经均有疗效（在阴道避孕环组，痛经的发生率从17.4%下降到5.9%，而口服避孕组从19%下降到6.4%）。

孕激素单棒皮下埋植剂对大多数痛经患者也有效。一个研究报道经过皮下埋植剂治疗后，痛经发生率从治疗前的59%降至治疗后的21%。对于有痛经病史的女性，81%的患者可以从孕激素皮下埋植剂治疗中获益。另外一个研究中35%的受试者有痛经史，其中82%的患者经过孕激素皮下埋植剂治疗后症状改善。左炔诺酮宫内缓释系统治疗痛经的数据有限，对于多数女性，该系统能够减少月经量或者消除月经来潮，已报道的其在痛经治疗方面取得的临床益处与其药理机制符合。

有限的数据显示复方口服避孕药能够减轻子宫内膜异位症患者的痛经。持续性应用复方口服避孕药，应消除月经及月经相关的痛经，可能带来额外的益处。醋酸甲孕酮及孕激素埋植剂都能缓解子宫内膜异位症引起的的疼痛。一些研究结果表明左炔诺酮宫内缓释系统在治疗子宫内膜异位症引起的痛经及慢性盆腔痛方面是有效的。

复方口服避孕药能够纠正因稀疏排卵或不排卵造成的月经失调，使月经更规律。
长周期治疗，包括前84天持续应用复方口服避孕药及后7天停药间歇，能够进一步减少由激素避孕药引起的周期性出血，但在治疗的前几个月，也可能增加点滴出血及其他非周期性出血的概率。

大多数的临床试验显示在复方口服避孕药治疗的前3-6个月，非预测性的点滴出血或少量出血是常见的。用激素避孕药调整月经周期的女性需被告知这种可能的药物反应。

对于大约50%的女性，只含有孕激素的避孕药可以抑制排卵。其余经这种治疗的女性（因排卵未抑制）仍有规律月经。其他只含有孕激素的方法（如醋酸甲孕酮及左炔诺酮宫内释放系统）治疗初期可增加非预测性治疗出血，但随着治疗延续，出血量则减少，因为大量女性使用这些避孕方法后已无月经。

持续地每天应用90ug左炔诺酮及20ug炔雌醚，79%的患者无出血， 而13%的患者因发生突发性出血而降低了初始治疗的可持续性。部分活性药可以连用24天（1mg醋酸炔诺酮20ug炔雌醚前24天连用，后4天使用安慰剂；然后是3mg屈螺酮20ug炔雌醚24天连用，紧接着4天安慰剂）。在一个随机对照研究中，含屈螺酮的避孕药能够减轻经前综合征的症状，且已被FDA批准用于治疗经前焦虑及座疮。

周期性服用激素避孕药的女性在用药间歇也可能出现经前综合症和紧张症状（包括盆腔痛、头痛、乳房疼痛及肿胀）。将常规的21天周期避孕治疗延长，可以减少盆腔痛和头痛，同时改善总体情绪。将避孕贴和避孕环的使用时间延长，也可以取得类似的效果。这些治疗方式都可以消除月经相关症状或者推迟月经，为那些在旅行或者重要事件中因月经出血而感到不便的女士提供方便。

要想短时间内让月经停闭，孕激素注射剂（醋酸甲孕酮）或者孕激素避孕皮埋棒并不是理想的选择，因为用药早期常发生不可预测的出血。相当一部分患者使用醋酸甲孕酮及左炔诺酮宫内系统后月经停闭。对于不需要立刻停经、对雌激素使用禁忌，或者需要长期避孕的女性来说，这些方法可以用来长期抑制月经。

月经过多（一个月经周期出血量达60—80ml或者更多），如果不治疗，将会导致缺铁性贫血。大约10%的生育年龄妇女有月经过多，其中30%会因此就医。复方激素避孕药可以减少月经过多妇女的月经出血量，可以作为月经过多初始治疗的合理选择。因其避孕作用是可逆的，尤其可以应用于将来有生育意愿的女性。

周期性应用复方口服避孕药，可使月经期失血量减少40%-50%。延长服药周期或持续治疗能降低总体出血事件，因此有可能加强复方口服避孕药的疗效。延长服药周期和持续性疗法以及只含有孕激素的避孕方式（如：单孕激素避孕药，醋酸环丙孕酮，孕激素避孕埋植剂，左炔诺酮宫内系统）不仅减少了总的出血时间，对于部分女性还能达到闭经的目的。使用单棒孕激素埋植剂的临床试验显示不规则出血（尤其是由只含孕激素的避孕方法引起）发生在治疗的前3个月，30%—40%的女性在1年内可达到闭经。使用左炔诺酮宫内系统，3个月后出血量可减少86%，12月后出血量减少97%。左炔诺酮宫内系统放置12个月后，已报道的闭经率波动于20%-80%之间。

一个循证医学研究比较了左炔诺酮宫内系统与周期性口服炔诺酮治疗重度月经过多的疗效。该研究指出前者为更有效的治疗方法，采取该治疗方式的女性（对疗效）也更满意，且愿意继续接受治疗。但是，这些女性也确实遭遇更多副作用，如经间期出血，乳房触痛。对左炔诺酮宫内系统及内膜切除术的系统性回顾及meta分析表明两种方法治疗24个月后均能有效减少月经失血量，其改善生活质量效果相似。孕酮的副作用大于左炔诺酮宫内系统，严重的副反应更常发生于接受外科治疗的患者。

那些有避孕意愿的女性，马科夫模型已用于评估治疗其月经过多的各种疗法的性价比。除外器质性病变，复方口服避孕药治疗月经过多只在第一年才拥有最高的性价比。对初始复方OC治疗有反应的女性，更换左炔诺酮宫内系统进行后续治疗较继续服用复方OC具有更高的性价比。对于复方OC治疗失败的患者，左炔诺酮宫内系统是最具性价比的治疗方式，如果这也失败了，才是手术。

第一个系统性探讨复方口服避孕药治疗经前期综合征（PMS）的研究显示，用药者的PMS症状与不用药者没有区别。此外，孕激素含量的高与低（对PMS的疗效）无显著性差异。单相和三相片的缓解率亦相似。
经前焦虑症，一种严重的PMS，其损害良好的心态和社交，大约3%-5%的生育年龄女性会受此影响。仅有的几个RCT证实复合OC可以改善经前焦虑症状，该药为24/4规格，每片含30微克炔雌醚及屈螺酮（孕激素成分）。这些试验显示从生理及心理上缓解经前焦虑症状可以改善生活质量。

一个直接比较含屈螺酮的复方OC与阴道避孕环的研究显示，两者改善PMS的效果相似。含有30ug炔雌醚及3mg屈螺酮的复方OC同样能够改善接受抑郁症治疗的生育年龄女性的经前情绪恶化。另一种有助于治疗PMS的手段是抑制月经来潮且通过延长服药周期稳定激素水平，或者持续服用复方OC。

哪些激素避孕药有助于治疗经期偏头痛？

60%的女性偏头痛与月经有关。文献记载8%-14%的女性患经期偏头痛。这些偏头痛是经期特有的，在月经周期的其他时间并不发生，仅少部分患者的偏头痛会在排卵期加剧。通过延长服药周期或者持续性激素避孕（包括复方口服避孕，避孕贴，和醋酸甲孕酮）可减少或消除与偏头痛有关的激素波动，从而可能缓解部分女性的偏头痛。

虽然脑血管事件很少发生在使用复方OCs治疗偏头痛的女性身上，卒中的后果却是灾难性的，因此临床医生仅能考虑使用单孕激素、宫内系统或者工具避孕治疗有面神经症状的女性偏头痛，或者那些抽烟、年龄超过35岁的女性偏头痛患者。

所有复方OCs均有改善多毛和痤疮的潜在作用，因为他们能够增加性激素结合球蛋白和抑制促黄体生成素诱导的卵巢雄激素产生，从而降低游离雄激素水平，正是后者启动和维持痤疮和毛发生长。虽然激素治疗能够阻止多毛症，但之前存在的多毛则需要永远地去除。

在一个小型的RCT中，屈螺酮结合炔雌醚与醋酸环丙孕酮结合炔雌醚在改善多毛症方面效果相当。另外一个小型的RCT比较第二代含左炔诺酮的复方OCs与含地索高诺酮的第三代复方OCs。该研究发现这两种剂型对多毛症均有效。

一项循证医学综述研究了23个关于复方OCs治疗痤疮效果的试验。5个安慰剂对照试验，17试验比较了不同复方OCs药物，还有一个比较了复方OC与抗生素。与对照组比较，复方OCs减轻了面部痤疮皮损，其由皮损数量、严重程度分级以及受试者自我评估综合判断。在治疗痤疮上，各种类型复方OCs的效果几乎无差异。不同的复方OCs所含孕激素的类型及剂量不同，但它们疗效差异并不是很明显，虽然含有孕激素（对抗雄激素的作用，如屈螺酮，醋酸环丙孕酮）的复方OCs在某些对照试验中效果更好。

避免肝脏首过效应的激素避孕方法（如避孕贴和阴道避孕环）可能对性激素结合球蛋白的影响更小。通常不认为只含有孕激素的避孕方法对痤疮有效。

强有力的流行病学证据支持服用复方OCs女性患子宫内膜癌的风险较从未使用复方OCs的女性减少50%。肿瘤与类固醇激素研究协会证实短期（少于5年）或长期（等于或大于5年）使用复方OCs降低子宫内膜癌风险的作用相当。这种效应能够持续20年。对于有复方OCs用药史的子宫内膜癌患者，其总体死亡率显著下降（HR 0.2）。有限的数据显示新剂型及更低剂量的复方OCs仍能降低风险。一些研究发现子宫内膜癌的风险降低与复方OCs中孕激素的活性关系不大，然而，其他的研究则提示复方OCs中孕激素的活性越强，其风险越低。持续性的醋酸甲羟孕酮具有相似的防止子宫内膜癌的作用。

左炔诺酮宫内系统在子宫内膜达到的药物浓度是传统全身用药的几百倍。在一些国家，左炔诺酮宫内系统可作为绝经后激素替代治疗中的孕激素成分。相应地，研究人员已经调查了它对治疗子宫内膜增生的作用。一个系统性回顾显示左炔诺酮宫内系统是一个治疗子宫内膜增生的有效方法，（逆转率可达到96%）。但是，明确的诊断和持续随访是非常必要的。受病例数量限制，左炔诺酮宫内系统治疗子宫内膜异型增生是否有效的数据有限。因此，左炔诺酮宫内系统治疗子宫内膜不典型增生是否有效仍未明确。对于不典型增生患者，所以的研究者都强调连续子宫内膜监测的重要性，以便观察不典型增生持续存在或者消退。有报告称尽管使用了左炔诺酮宫内系统，子宫内膜癌仍继续进展，提示使用这种治疗方法需要非常慎重。内膜活检并不能保证能够发现最新的病变，同时漏诊子宫内膜腺癌的风险非常大。左炔诺酮宫内系统也已被证实能保护服用乳腺癌辅助药物它莫昔芬女性的子宫内膜。

卵巢癌

一个世界范围的协作分析了45个流行病学研究，这些研究都是针对复方口服避孕药与卵巢癌的，涉及了23000卵巢癌病例及87000例对照病例。该分析显示复方口服避孕药的能够降低27%的卵巢癌风险。随着用药时间延长，其风险降得越低，每5年，大约可以降低20%的风险。即便是低剂量规格的药片，也有同样的保护作用。一些观点认为BRCA基因有突变的女性，可以口服复方口服避孕药预防卵巢癌。

一个针对6个同期群组及14组病例对照研究的荟萃分析显示，应用复方口服避孕药组结直肠癌的风险较未使用组降低了18%。用药期间的女性患结直肠癌的风险最低。虽然这些结论尚未有统计学意义，皇家全科医师学会的关于口服避孕药研究也支持该观点，而既往有服药，现在未继续坚持用药的女性患结肠癌的风险并未降低。

有研究报道激素避孕药通过抑制排卵减少B超可监测到的滤泡囊肿和黄体囊肿。这些囊肿的临床意义不大，但是可能导致不必要的反复超声检查。复方口服避孕药因所含激素剂量较低，不能抑制所有的滤泡活性。在口服复方口服避孕药的过程中，也常出现一些小的卵巢囊肿。病例对照研究显示单相片或者三相片在抑制功能性卵巢囊肿发生率方面并无差异。
激素避孕药通过抑制FSH可以促进大些的功能性卵巢囊肿自发消退，看似很理想，但现有的研究并不支持这种观点。在一系列的随机对照研究中，生育年龄的妇女，口服复方避孕药治疗后，功能性卵巢囊肿并未提前消除。
更早些的研究提示即使使用单孕激素避孕片，无症状的未破裂卵巢囊肿发生率也有10%—20%。使用孕激素埋植剂者，虽然不排卵，但是也会有卵巢囊肿形成。这些囊肿绝大多数不引起症状且可以自发吸收。

激素避孕药能否增加骨重及降低骨折风险？

雌激素是非常强的骨重吸收抑制剂。因此，年轻的女性很少发生粉碎性骨折.常用骨矿物密度（BMD）这一指标来评价激素避孕药对骨产生的效应。然而，BMD提供的信息只是骨健康的一个方面，尚未证实能用它来预测口服激素避孕药的女性将来发生骨折的风险。

一直以来的观点认为，口服避孕药能够增加BMD，且与使用时间呈正相关，使用时间越长（特别是10年以上），BMD越大，这一优势在生育后期的女性身上尤为明显。一般认为，在体内雌激素缺乏时使用复方口服避孕药，可能降低随后的骨折风险。有研究认为，复方口服避孕药增加BMD，但更多的数据则提示青春期及成年女性使用复方口服避孕药后，他们的BMD比未使用者更低。而加强钙的摄入则更有利于他们BMD的增加.。围绝经期和绝经后期妇女使用复方口服避孕药，能够保持骨重，未使用者的骨密度则难以保持。

一个循证医学综述检测了激素避孕药对骨折风险的影响，发现没有一个随机对照研究将骨折作为检测结果。有三个观察性研究认为复方口服避孕药对降低骨折风险没有作用，有三个研究认为复方口服避孕药使用者的骨折风险显著性增加，且有统计学意义，还有三个研究认为复方口服避孕药能够保护骨骼，减少骨折。大多数的研究都没有指明所用的复方口服避孕药的规格，也没有说明使用低剂量规格避孕药的女性结果如何。

探讨一系列关于复方口服避孕药对BMD影响的研究后，未发现复方口服避孕药影响BMD或任何骨转化的生物化学标记。其他结合激素避孕方法对骨骼影响的资料不多，有研究认为在绝经前期使用依托孕稀和炔雌醚阴道避孕环反而降低了BMD。

由于BMD是在未经处理的数据的一个标准差范围内，该结果明显缺少临床意义。

好几个研究发现醋酸甲羟孕酮和孕激素埋植剂会降低BMD。使用醋酸甲孕酮后，再口服低剂量药片（含20ug炔雌醚），可能会减慢骨修复。使用避孕药期间的骨丢失可能类似于母乳喂养时的骨丢失，可以迅速得到恢复。既往使用醋酸甲羟孕酮（即使是40岁以后使用该药物）对现在的BMD并无影响。没有数据显示骨折风险只存在于曾使用醋酸甲羟孕酮的绝经后女性。

我们对复方口服避孕药对子宫肌瘤形成及生长的影响知之甚少，病例对照研究显示无影响或者可以降低患子宫肌瘤的风险。两个大样本的研究发现无论现在或者既往使用复方口服避孕药都不影响肌瘤的生长。关于雌孕激素治疗子宫肌瘤的数据有限，雌孕激素可以控制由子宫肌瘤引起的出血症状而不刺激肌瘤的生长。然而，使用孕激素治疗子宫肌瘤的研究结果大相径庭，虽然许多小型的研究显示在孕激素治疗期间，子宫肌瘤变小，其他的研究则显示单用孕激素治疗，或者是注射促性腺激素释放激素激动剂，在治疗期间，子宫肌瘤的体积或子宫的体积均可增加。左炔诺酮宫内系统能够减少整个子宫体积而不影响或很少影响子宫肌瘤的大小。
基于有限但合理的数据，我们认为复方口服避孕药及左炔诺酮宫内系统对子宫肌瘤的生长基本没有影响。

建议和总结
以下建议是基于良好及一致的科学证据（levelA）
复方口服避孕药不能用来治疗已经存在的功能性卵巢囊肿。
使用复方激素避孕药已证实能够降低罹患子宫内膜癌及卵巢癌的风险。
复方口服避孕药能调节和减少月经出血，治疗痛经，缓解经前紧张综合征症状，以及改善痤疮。
持续性使用复方激素避孕药、醋酸甲羟孕酮以及左炔诺酮宫内系统可以用于长期抑制月经来潮。

以下建议基于有限的或者有争议的科学证据（Level B）
基于已获得的有限证据，总体看来，复方口服避孕药并无促进子宫肌瘤生长的风险。
对于将来有生育意愿的女性，其月经过多的症状可以考虑应用激素避孕药进行治疗。

推荐的处理方式
大多数要求保留生育功能且没有禁忌症的月经过多或者痛经或者两者兼有的女性患者可考虑使用激素避孕药来缓解症状。