经腹子宫全切手术是妇科常见的手术方法之一,是妇科医生应掌握的基本手术操作，由于女性生殖器官与泌尿器官紧密相临,因而妇科手术造成泌尿道损伤并不少见. 本文对我院2009年度发生的两例膀胱损伤进行分析，重新复习妇科手术并发症，以期提醒大家重视解剖，重视基础操作。
1 病例摘要
例1 女, 53岁，因发现子宫肌瘤3年于2009/01/30入院，既往无手术史及内科疾患，查体：子宫水平位，不规则增大如孕11周，质中等，轻压痛，活动度可，双附件未及异常，初步诊断：1）子宫肌瘤2）盆腔炎，完善化验后于2009/02/01行子宫全切术，采用传统开腹方式，术中见子宫多发肌瘤，增大如孕12周，表面充血，右骶韧带增粗、质韧，手术操作困难，创面广泛渗血，出血约1000毫升，术后两周出现阴道排液，量多，阴道检查见残端愈合良好，阴道前壁距残端约0.5厘米处可见一直径0.5厘米的瘘口，无红肿，并见有清亮液体流出，膀胱镜检查见后壁处可吸收线。考虑缝线所致膀胱损伤。
例2 女，46岁，因月经紊乱，发现子宫肌瘤3年入院，有剖宫产手术史，无内科疾病，查体：宫颈I度糜烂，子宫水平位，不规则增大如孕12周，质中等，活动正常，轻压痛，左附件未及异常，右附件区压痛，初步诊断：1）子宫肌瘤2）盆腔炎3）慢性宫颈炎。完善化验后与2009/02/15行开腹子宫全切术，术中顺利，术后恢复良好，7天伤口拆线，甲级愈合，出院。2周后出现阴道排液，阴道检查及膀胱镜检查所见同上例，诊断：子宫全切术后、膀胱阴道瘘。以上两例均于术后3个月后二次手术修补治愈。
2讨论
2.1 手术造成膀胱损伤的解剖因素
2.1.1 打开腹膜时 妇科手术常规术前下尿管，使得膀胱空虚，以保证足够的手术空间，打开腹膜时应该小心，应从较高部位开始往下打，接近膀胱时逐层打开膀胱筋膜，下推膀胱，以利充分打开腹膜；另外，值得一提的是，术前应检查尿管引流是否通畅，尿管位置是否正确，这些小问题都是保证手术顺利进行的前提，不可小视。
2.1.2 打开膀胱腹膜反折推开膀胱时 膀胱与宫颈间隙是一层疏松的结体缔组织，一般情况下很容易打开，钝锐性均可，但应注意：.若膀胱下推过低容易损伤阴道壁的血管丛导致出血，或者导致输尿管隧道、膀胱壁的损伤,以阴道外口下方约0.5厘米处为宜，当然，过高也不可取，会导致宫颈残留，阴道残端组织厚，造成缝合困难等。
2.1.3 缝合阴道残端时 当膀胱下推不充分，或者膀胱宫颈间隙分离不正确,或者因炎症粘连，解剖层次不清,或者出血多盲目止血等都会造成缝合损伤。
2.1.4 严重的解剖变异 由于严重的炎症，既往妇科手术史，子宫内膜异位症，肿瘤侵润，肿瘤特殊位置或压迫等，可导致膀胱位置变异，从而造成手术中的膀胱损伤。
2.2 发生损伤的人为因素
2.2.1 解剖不清 这是手术初学者最易出现的问题，往往对个体解剖结构不十分清楚，只是单纯模仿每个步骤，缺乏对特殊情况的正确判断和应急情况的处理。
2.2.2 操作不当 有些时候即使是很有经验的高年资医师也会发生的损伤，我们称为“低级错误”，多因轻敌、大意，判断失误造成，另外，有的医生可能更注重手术的快慢，而“大刀阔斧”，造成不必要的损伤，再者，动作粗暴、盲目止血（电刀反复电灼、纱布挫伤组织、术野不清而大把钳夹等）都是损伤原因。
本文中两例损伤的原因是多方面的，最主要的原因是解剖不够清楚，手术医生缺乏对复杂病情的处理经验，如例1术中炎症粘连，出血多术野不清是病情复杂的方面,但操作粗暴,盲目止血、不恰当的缝合，手术操作不熟练，导致了最终的损伤。另外,两例中都存在下推膀胱不充分或层次不对，导致缝合阴道残断时缝线穿过甚至穿透膀胱导致损伤，这一点从术后膀胱镜检查中已得到证实。
2.3 膀胱损伤的治疗
如术中发现的损伤应及时处理，缝合损伤部位即可，术后留置尿管一周多能痊愈。但如果术后发现，则要等2-3个月后进行修补，若瘘孔直径>0.5cm,则应等待瘘孔瘢痕形成、炎症反应消退后再行修补,否则可能再次形成瘘，修补将更加困难。
2.4 损伤的预防 妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻的解剖关系。泌尿系统与内生殖器不仅在结构上,而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。术前不仅要核对病人的一般情况，辅助检查，还要重复查体，对子宫的大小、活动度以及肿物位置关系等要十分了解，做到心中有数，并提前制定应急措施。开刀前检查尿管尿袋是否通畅，术中注意各个容易造成损伤的解剖环节，对于粘连严重的一定要仔细分离，辨别清楚再操作，避免长时间过度牵拉、摩擦组织；对于肌瘤位置特殊，解剖变异严重的病例可先剔除肌瘤，使解剖变得简单、术野清晰后再操作，切忌手术图快、粗暴，不检查，使得术中可发现的问题遗留到术后，导致问题更加严重。
总之，妇科手术导致膀胱损伤的发生率虽然不高，但如处理不及时或不当会给患者造成很大伤害，因此，以本文的教训提醒大家引以为戒。

参考资料：
1. 苏应宽,刘新民. 妇产科手术学.第三版.北京:人民卫生出版社,2006年第12次印刷
2. 蔡洁.复杂子宫全切手术并发症临床分析. 河南外科学杂志，2007年13卷4期263页