本指南评估了腹腔镜子宫次全切除术（LSH）的相关证据，并在 AAGL 实践委员会的指导下服务于广大临床医生，为其提供腹腔镜下子宫次全切除术的循证医学信息。

背景

    1843 年，Charles Clay 描述了第一例腹式子宫次全切除术，1991 年 Semm 报道了第一例腹腔镜子宫次全切除术（LSH）。但到目前为止，是否保留或切除宫颈这一问题仍然存在争议。外科医生将性生活的满意度或盆底器官脱垂的预防作为保留宫颈的指征。因为宫颈切除的绝对指征是恶性肿瘤或癌前病变，所以其他适应症对应的子宫切除术的最佳手术方案依然在讨论中。

术中注意事项

1. 宫颈切断术

      子宫切除术仍是最常见的妇科手术，并与患者满意度密切相关。当患者决定行腹腔镜下子宫切除术时，需考虑是否保留或去除宫颈。LSH 可以通过多孔、单孔或机器人辅助下进行腹腔镜手术。手术的注意事项包括宫颈切断水平和宫体取出方式。

     LSH 和腹腔镜全子宫切除术（TLH）两种手术方式在子宫血管结扎前都是相同的。在子宫血管结扎后，LSH 在内口水平（即子宫内膜和宫颈柱状上皮之间）横切宫颈。如果使用举宫器，则通常是在此处进行切除。宫颈切除可使用「冷刀」、「超声刀」或「电子手术器械」等。

2. 宫颈内膜切除术或电凝术

    减后周期性出血的方法包括剩余宫颈内膜的切除和电凝。在一项研究中，同时接受 LSH 和腹腔镜下宫颈锥切术的女性（锥切组）和只接受 LSH（未行锥切组）的女性，其术后阴道流血的间歇期无明显差异。未行锥切组 33% 的女性有阴道出血，而锥切组 37% 的女性有阴道流血。

   在行宫颈管电凝的 400 例患者的研究中，只有 2% 的患者有间歇性的术后阴道出血。而所有对残留宫颈内膜组织进行了附加手术后均有间歇性的阴道出血。

3. 取出宫体

     子宫体的取出是 LSH 手术的核心组成部分。过去，该操作可通过扩大的腹部切口或切开阴道后穹窿使用简单的机械粉碎器进行。随后又引入了新技术，包括改良的手动粉碎技术和机电外科粉碎器，粉碎的组织碎片可通过粉碎器、单孔或阴道后穹窿取出。另外，也有文献报道通过宫腔镜进行子宫的分离和提取。由于这些方法未曾进行比较，因此无法确定某种技术的优越性。因此，取出方式的选择将更多取决于妇产科医生偏好和可用设备。

4. 手术时间和成本

    使用昂贵的一次性设备后，平均手术时间为 1 小时 10 分钟。这种方法减少工作时间，但较之使用标准手术设备的患者增加了医疗成本。整体成本的净影响取决于一次性设备的价格以及手术室每分钟的运营成本等因素。

    LSH 手术指南：

    （1）根据不同的病理情况，LSH 手术可采用多孔、单孔或机器人辅助下腹腔镜的方式，但无证据表明哪种方法存在更大的优势（C 级）。

    （2）机械切割，电 / 超声波仪器或专门设计的器械可切除子宫，没有证据表明某种技术优于其它（B 级）。

    （3）额外的宫颈手术似乎对术后阴道出血的发生无影响（B 级）。

    （4）子宫体的切除可经腹采用专门的粉碎器或通过扩大腹部切口机械性地进行宫颈环切（B 级）。

    （5）特殊的腹腔镜粉碎器械增加了成本，降低了手术时间，但还没有有关成本效益数据的相关报道（B 级）。

    （6）没有数据表明一种类型的粉碎器优于其他（C 级）。

LSH 手术结果

   1. 术中结果

    一项随机对照试验对 71 名 LSH 女性和 70 名 TLH 女性进行比较。研究表明，两组术中出血和平均手术时间均无统计学差异。很少有前瞻性和大量的回顾性研究将 LSH 和其他手术方式进行比较，这些方式在手术时间或失血量方面差异很小。

    2. 膀胱、肠、疼痛和性生活

    一个独立的随机研究将 132 名女性随机分配，接受经腹或腹腔镜下子宫次全切除术和经腹、腹腔镜或经阴道全子宫切除术。在术后一年的性功能因素评估中，子宫次全切除组的评分优于全子宫切除组。

    一项非随机研究调查了 71 名 TLH 女性和 51 名 LSH 女性的短期生活质量。LSH 组女性术后 3-4 周，短期健康调查表的 36 项体格检查评分显示有显著的改善。两组在术后疼痛、恶心，恢复至正常活动的时间或心理评分上无差异（II-2 级）。术后 6 个月评估时，支持 LSH 较 TLH 的妇女性功能有改善的有力的研究很少。这些差异归功于 TLH 妇女的阴道穹窿疼痛、阴道缩短、宫颈阴道部神经分布的改变和宫颈黏液产生消失（Ⅲ级）。LSH 手术后阴道性交的时间比 TLH 短。

    LSH 后发生持续盆腔痛的妇女，子宫内膜异位症是最常见的继发性结果（III 级）。没有数据显示，LSH 增加了子宫内膜异位症的发病风险。一项回顾性研究比较了 362 名用粉碎器的 LSH 中和以其他方式行子宫切除的女性，研究表明两组中与疼痛相关的新诊断的子宫内膜异位症为 1.4%。

    在理论上，与 TLH 相比，LSH 应该降低下尿道功能障碍的风险，因为在手术过程中膀胱的神经血管束未受到损害。然而，目前还没有来源于随机对照试验的数据支持该观点。在比较经腹全子宫或子宫次全切除术时，来自于随机试验包括荟萃分析的数据并不支持该理论（I 级）。目前没有数据支持 LSH 会改善或损伤肠道功能的假说。

3. 与保留宫颈相关的周期性出血

     宫颈的保留常伴随有持续出血的可能，据报道，其术后 4 年的发病率为 0-37%。该变量可能归因于切断宫颈的外科方式、间歇性阴道出血的定义和随访的持续时间。目前，报道的周期性出血量小，它可能有轻微的临床影响。考虑接受 LSH 的女性在术前均应被告知这种可能性。宫颈残端的宫颈管内膜活检以确定残留子宫内膜并不能预测 LSH 后的阴道流血（Ⅱ-3 级）。同样，通过逆向宫颈锥切或电手术破坏宫颈管的治疗也常常不能预防出血。

4. 妇科恶性肿瘤

    子宫内膜癌可发生在经历过 LSH 的女性中，接受过无对抗雌激素替代治疗女性的发病风险增加。目前，有关于孕激素试验是否适合用于评估无对抗雌激素替代治疗的报道。然而，无支持该方法的长期数据。美国妇产科协会指南（ACOG）指出：已知或疑似妇科癌症，目前或近期宫颈非典型增生或子宫内膜增生过长的患者不适宜行子宫次全切除术。

    据报道，行 LSH 的女性宫颈癌的发生风险很低，约 0.1%-1.9%。而 2%-9.4% 的宫颈癌来源于任何形式的子宫次全切除术后的残留宫颈，手术和诊断之间的时间间隔为 9-26 年。将来有发生恶性疾病的风险不应成为希望行 LSH 女性的一种阻碍；然而，术后需要持续宫颈监测的知情同意是至关重要的。

    LSH 术后结局指南：

    （1）没有数据证明 LSH 和其他手术相比，术中失血量和手术时间有具临床意义的减少（B 级）。

    （2）LSH 和全子宫切除术术相比，术后心理和疼痛结局无差异（B 级）。

    （3）行 LSH 的女性短期性功能可能得到改善（B 级）。

    （4）LSH 同子宫切除的其他手术方式相比，没有数据证明膀胱或肠道功能存在差异（B 级）。

    （5）所有行 LSH 的女性应该被告知有持续间歇性阴道流血的可能，并需要进行宫颈监测（B 级）。

    （6）没有可用的方法防止或预测 LSH 后的持续间歇性阴道流血（B 级）。

    （7）子宫次全切除术后宫颈恶性疾病的发病风险低，不应成为 LSH 的阻碍（B 级）。

    （8）没有可用的证据提供 LSH 后激素替代治疗的最佳方案（C 级）。

  LSH 术后并发症

    1. 手术并发症

     一项随机对照试验将 71 名 LSH 女性和 70 名 TLH 女性进行对比。在该研究第一年的随访中两组患者的再入院率无差异。不论采用何种手术方式，体重大于 100 公斤的女性再入院的风险增高。两组泌尿系统并发症都很罕见（Ⅰ级）。在非随机研究中，LSH 组并发症的发生率为 0-19%。

    经腹子宫次全切除术和全子宫切除术的随机对照试验显示大多数的术后并发症无显著性差异，包括尿道损伤、疼痛评分、伤口感染、出院后的持续疼痛、肠梗阻或盆腔器官脱垂。一项大规模的回顾性研究显示 TLH 和子宫次全切除术并发症的发生率分别是为 1.59% 和 1.36%（Ⅱ-3 级）。

    有研究报道，LSH 后膀胱损伤的发生率为 0.25-0.75%，常发生在前次通过剖宫产分娩的女性中。LSH 过程中尿道损伤的发生率为 0.19%，肠道损伤的发生率为 0.2-0.5%。没有现有证据支持 LSH 较其他的子宫切除术更安全的假说。

    2. 粉碎术相关的并发症

    LSH 术中的子宫粉碎可能导致医源性的子宫内膜异位症。手术中未发现有子宫内膜异位症的女性在行 LSH 后出现子宫内膜异位症。也有报道发现，子宫粉碎后出现腹膜子宫内膜增生。其他的证据表明，粉碎后子宫内膜异位症的发生率没有增加。

    一项回顾性研究证实了 217 名女性 LSH 术中使用了子宫粉碎后，有 3 例（1.4%）随后出现了子宫内膜异位症，而未采用子宫粉碎的 145 名阴式全子宫切除、经腹全子宫切除或腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术的女性有 2 例（1.4%）出现子宫内膜异位症。这些数据暗示粉碎术不必对新发子宫内膜异位症病灶负责。

     腹膜平滑肌瘤较罕见，这些肌瘤从来源上看同粉碎的肌瘤相同，可位于盆腔、上腹部和脉管和心脏周围。目前，该病发生的决定因素尚未确定。然而，临床共识是应该清除粉碎术后盆腹腔的所有可见子宫碎片。没有证据显示这样做能够遏止散播性平滑肌瘤。有病例报道，如果粉碎的组织没有从腹部取出，可能会发生严重的并发症（包括败血症，膈下脓肿和肠梗阻）。

   3. 盆腔器官脱垂

    没有数据支持保留宫颈的 LSH 能够阻止未来的盆腔器官脱垂。不论子宫切除的方式，脱垂更倾向复发于以脱垂为手术指征的女性。有 LSH 后新发展的宫颈脱垂的病例报道。

    预防短期和长期 LSH 并发症的指南：

    （1）没有数据支持 LSH 较其他类型的子宫切除能够减少手术患病率（B 级）。

    （2）与其他形式的子宫切除术相比，腹腔镜下子宫次全切除术并采用子宫粉碎似乎并未增加继发的子宫内膜异位症的风险（C 级）。

    （3）子宫粉碎后发生平滑肌瘤病罕见（C 级）。

    （4）作为一个好的临床实践，推荐清除所有的平滑肌瘤碎片和腹膜冲洗液（C 级）。

    （5）没有证据表明 LSH 能预防未来盆腔器官脱垂（C 级）。