摘要：不孕不育是临床常见而又难治的病证，国医大师何任教授善于应用活血化瘀法治疗不孕不育证。何任教授常用的治法有活血化瘀、益肾壮阳法；温经散寒、养血祛瘀法；疏肝解郁、益肾活血法；健脾化湿、理气活血法。何任教授认为应用活血化瘀法首先要具各瘀血证的表现；其次要分别主次，有的以祛瘀为主，有的以祛瘀为辅；第三要根据证候选择恰当的方剂；第四要注意扶助正气，并且还要注意疏肝健脾益肾和调补奇经八脉。这样才能取得好的疗效。
关键词：不孕不育；何任；活血化瘀；临床经验
不孕不育是临床上常见而又难治的病证。女性不孕主要由输卵管功能障碍或管腔不通、卵巢病变或内分泌异常导致的排卵障碍、盆腔炎症、子宫内膜异位、免疫性功能失调等引起。男性不育则多与精索静脉曲张等造成精子生成障碍、性功能障碍等引起的精子运送障碍、睾丸损伤造成的自身免疫等有关。临床上中医一般多从补肾气、温肾阳、滋肾阴、益气血、疏肝解郁、化痰利湿等进行治疗。国医大师何任教授对不孕不育症则重视活血祛瘀法的应用，并取得了较好的疗效，现介绍如下。
理论溯源
《素问·上古天真论》曰：“女子??二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”；“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。说明肾之精气充盛，经脉气血流畅，是孕育的基础。《素问·空骨论》则提及督脉为病，女子不孕。汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》在温经汤下注：“亦主妇人少腹寒，久不受胎”，提出了用温经散寒祛瘀治疗不孕症的方药。唐代孙思邈《备急千金要方·妇人方·求子》一节，除着重论述了瘀血停凝导致的不孕机制外，还专列用治胞中有积血导致不孕的妇人求子第一方——“朴硝荡胞汤”。该方由朴硝、牡丹皮、当归、大黄、桃仁、细辛、厚朴、桔梗、人参、赤芍、茯苓、桂心、甘草、牛膝、橘皮、附子、虻虫、水蛭等药组成，活血化瘀力量之峻，十分明显。元代朱丹溪则将调经摆在治疗不孕不育重要地位，谓“求子之道，莫于调经”。明代万全亦倡导这一观点：“女子无力，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子种子紧要也”。清代王清任专注于活血化瘀法的临床应用。他在《医林改错》中十分推崇少腹逐瘀汤，认为该方对瘀血造成的少腹积块疼痛，月经，带下病证皆能治之，“更出奇者，此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必存胎”。古代医家的这些论述，都提示我们在临床不孕不育的治疗中要重视活血化瘀法的应用。
医案举隅
1．活血祛瘀，益肾壮阳案
患者某，男，32岁，职员。初诊时间：1993年4月30日。患者婚后数年不育（其妻经妇科各项检查均未见异常），平时性功能低下，同房不排精。周身皮肤干燥而痒，面色偏黯，双眼眥角有血丝，舌下纹紫，脉涩。证候为瘀血内阻，肾阳亏虚，治宜逐瘀为先。处方：当归9g，赤芍12g，川芎12g，生地黄、熟地黄各12g，桔梗6g，地龙12g，桃仁15g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，怀牛膝9g，补骨脂12g，韭菜子15g，蛇床子15g，生甘草6g。每日1剂，水煎2次混合后上下午分服。复诊时间：1993年6月11日。自4月30日服方28剂后，自感性功能有所改善，皮肤干燥亦减，痒亦瘥，眼眥红丝消失，舌下纹紫较前退淡，效不更方。处方：当归15g，赤芍、白芍各9g，川芎12g，生地黄、熟地黄各15g，韭菜子15g，桔梗6g，地龙12g，桃仁15g，红花9g，柴胡9g，枳壳9g，怀牛膝9g，紫石英12g，补骨脂12g，蛇床子15g，生甘草6g。每日1剂，水煎2次混合后上下午分服。14剂。此14剂服完，性功能基本正常。不久，其妻怀孕，足月后产一健康女婴。
2．温经散寒、养血祛瘀案
患者某，女，32岁，教师。初诊时间：1983年10月24日。患者结婚四载未孕。少腹不温，时作胀滞，经期先后不定，行则量多有块，色或淡或黯，迁延时日，日晡手足心热，唇口干燥，脉涩苔薄，舌色略黯。证属虚寒夹瘀，宜温经散寒祛瘀为治。处方：党参、当归、白芍各12g，川桂枝、川芎、阿胶、姜半夏、麦冬各9g，吴茱萸、牡丹皮、生甘草各6g，生姜3片。每日1剂，水煎2次混合后上下午分服。复诊时间：1983年11月7日：服10月24日方14剂，自感少腹寒冷减轻，本月汛行五日而净，手足心热见轻，原方再续。后又处方服数次，于1984年初怀孕。
3．疏肝解郁、养血活血案
患者某，女，35岁，工人，初诊时间：1986年5月3日。患者婚后八载未孕，妇科检查谓双侧输卵管不通，曾作过输卵管通气术，未效，自诉经前乳胀明显，情绪抑郁，月经推迟，经量少色紫黯有血块，皮肤干燥，舌质黯红，舌下纹紫黯，脉弦涩。证属肝郁血虚，兼有瘀血，以疏肝理气养血活血为治。处方：当归9g，合欢皮9g，制香附12g，枳实9g，路路通9g，青桔叶30g，白术9g，娑罗子9g，郁金6g，乌药6g，丹参30g，川芎9g，每日1剂，水煎2次混合后上下午分服。复诊时间：1986年5月17日。服5月3日方药14剂后，经期乳胀明显减轻，月经量较前增多，舌黯红脉弦涩，原方化裁续进。处方：当归9g，制香附12g，路路通9g，青桔叶30g，郁金6g，乌药6g，丹参30g，川芎9g，橘核12g，枳实9g，逍遥丸（包煎）30g，每日1剂，水煎2次混合后上下午分服。三诊时间：1986年7月2日。上方先后服28剂，汛事转准，经量较前增大，经色亦转鲜红，血块减少，经前偶有胸胁不舒，仍以疏肝活血兼以益肾为治。处方：柴胡6g，炒白芍9g，白术12g，制香附9g，娑罗子9g，路路通9g，枳实9g，青桔叶30g，乌药6g，当归9g，合欢皮9g，郁金6g，丹参30g，川芎9g，菟丝子9g，川断9g。以上方为主，略作化裁，先后服药半年，于1986年11月中旬终于怀孕，次年8月剖腹产一男婴。
4．健脾化湿、理气活血案
患者某，女，38岁。初诊时间：1996年2月18日。患者结婚4年未孕。经当地妇院检查无任何器质性疾病，基础体温测试亦基本正常。月经周期准，经行亦常，4-5日净。除偶有头痛肢倦乏力外，胃脘部食后胀滞欠舒，大便溏薄。舌苔薄白，脉微弦。证属脾胃不调，气血失和，先以理气和胃消痞，处方以泻心汤加味，7剂。复诊时间：2月25日。服完7剂，胃脘已舒，大便亦成形。因求子心切，乃要求治疗不孕。据此继以健脾和胃，辅以理气活血为治，乃为之处丸方如下：制香附40g，制苍术40g，藿香40g，防风40g，前胡40g，苏叶40g，薄荷40g，厚朴40g，草果仁20g，姜半夏40g，乌药40g，陈皮40g，焦麦芽80g，春砂壳20g，炒枳壳40g，焦山楂40g，白蔻仁10g，木香30g，茯苓50g，川芎20g，羌活20g，白芷20g，当归40g，甘草20g，以上各药研细末，和匀，再研极细，水泛为丸。每日服2次，每次服12g，温开水吞送。嘱其先服此一料以观察。约于1997年底，患者来电话告知，按此丸方连服1年有余，已怀孕，经医院检查，妊娠已4个月。
讨论
1．使用依据 不孕不育症引起的原因很多，临床上亦可分为多种类型，尽管不孕不育症属于慢性难治病，按叶天士“久病入络”，从理论上讲亦均可使用活血化瘀方法，但从临床实际看，若主要使用活血化瘀方法进行治疗，病人必须具备瘀血证的表现，如腹部肿块、少腹作痛、皮肤干燥、舌质紫黯或有瘀斑、脉涩等，尤其是妇女经行色黯有块、舌质紫黯更有临床参考价值。
2．分清主次 临床运用活血化瘀方法应该分清主次，例如女子不孕中子宫内膜异位、子宫肌瘤，男子不育中的静脉曲张一般均可以活血化瘀方法为主，辅以其它治法。就证候而言，如瘀血内阻证候明显，也应以活血化瘀为主。如前文用血府逐瘀汤治男性不育案就属于这种情况。反之则以其他治法为主，辅以活血化瘀。如散寒祛瘀、疏肝活血、健脾理气活血等。这种治法通过活血，促进气机流畅、脏腑功能调整以利于孕育。
3．选用方药 证候不同，血瘀程度有异，选用的处方也有差异，这样才能取得最好的疗效。例如瘀积明显，病人体质壮实者可用攻逐瘀血的方法，方剂可选《伤寒论》桃仁承气汤、《金匮要略》下瘀血汤。又如寒凝血瘀的则用《医林改错》的少腹逐瘀汤、《金匮要略》温经汤。再如有瘀血化热的，则
可选《医林改错》血府逐瘀汤。女子不孕中常有腹痛症状，何任教授则喜用《太平惠民和剂局方》中的失笑散和《太平圣惠方》中的金铃子散，认为这两张处方，药味少而力专，取效明显。
4．注意扶正 活血化瘀能祛除瘀积，促进正气恢复，但毕竟是克伐之品，久用则伤正。因此在临床上一是要注意扶正祛瘀，如使用桃红四物汤一类方药，既能活血祛瘀，又能养血调经。二是使用活血化瘀重剂，如下瘀血汤等，应中病即止，避免损伤正气。此外，肝主疏泄，脾为气血生化之源，肾藏精主生殖，冲为血海，任主胞胎，不孕不育与肝脾肾三脏，奇经八脉关系密切，在使用活血化瘀治疗过程中既要重视健脾疏肝益肾，尤其是疏肝解郁、益肾填精，同时又要时时照顾到调补奇经，故何任教授强调“诊治妇科病，必通晓奇经之理”，只要我们辨清证候，在此基础上分别活血化瘀的主次，采用恰当的方法治疗就一定能在治疗不孕不育中获得好的疗效。