中医药在促排卵中的应用

      摘要：文章从中药辨证施治、中药周期疗法、单方单药治疗、针灸治疗、中药外敷治疗等方面综述了近年中药促排卵在临床和实验的研究概况，说明了中医药促排卵具有良好的临床作用和发展前景，同时存在一些问题，建议从中西医结合角度研究以探索更好的促排卵方法，提高临床的疗效。 关键词：中医药促排卵；辨证施治；中药周期疗 法；单方单药治疗；针灸治疗排卵障碍、子宫内膜异位症和其他不明原因等是引起不孕的主要原因，其中排卵障碍约占 25%～30%。西医促排卵有一定的适应证，常用 促排卵药物主要有氯米芬、促性腺激素（Gn）、促性 腺激素释放激素（GnRH）、GnRH类似物等，且部分患者对西药治疗的副反应存在顾虑。中药对于不孕症的治疗有很好的疗效，体现了一定的优势，尤其是排卵障碍性不孕症。中医古籍无“排卵障碍”的称谓记载，但根据临床特点，认为可归属于 “月经后期、月经稀发、不孕、闭经、崩漏”等病证。 一般认为其病机与肾、肝、心、冲任功能失常有关， 中医主要从辨证施治、中药周期疗法、单方单药治 疗、针灸治疗、外敷治疗等几个方面进行促排卵， 大量学者对中药促排卵的机制进行了大量的试验 和临床研究。在此对近年来促排卵研究进展做一 综述。

1 临床研究

       1.1 辨证施治 中医上的辨证有多种，对症施治 采用补肾、疏肝、化痰、活血等法的同时，根据月经周期中阴阳消长、气血变化的规律，结合中药调理月经周期。施令仪等则将雄激素过高的排卵 障碍辨证分为血瘀腑实、痰湿阻滞两大型，前者选用桂枝茯苓丸合大黄蛰虫丸加减，后者则以胆南 星、象贝母、路路通、穿山甲、皂角刺为主药，部分患者或夹热夹瘀，夹热用礞石滚痰丸，夹瘀加丹参、桃仁、刘寄奴、莪术等。李秀霞运用自拟促排卵汤治疗肾阳虚型不孕症，结果显示：36例中有26 例受孕，占72.2%； 9例经治显效，占25%； 1例经治无效，占2.9%；总有效率为97.2%。孟浪等另辟蹊径，从脾胃论治，认为“精血、天癸、元阴、元阳” 都依赖“后天之本”的充养，且方中用药剂量偏小， 是因患者久病多虚，恐虚不受补之故。

        1.2 中药周期疗法 中药周期疗法始于20世纪 60年代，是根据女性正常月经周期的变化，根据不同时期选择不同中药治疗妇科疾病的方法。施治的大原则一般为补肾-活血化瘀-补肾-活血调经， 重在补肾，辨证调治。临床上许多学者学术观点 和临床经验不同，王桂枝等强调热伤血络在月经周期发病的地位，结合月经周期，在滋补肾阴、补益肾阳的基础上，以清热通络为主，治疗135例，结 果显效率为63.70%，总有效率为90.37%。卢丽英则按月经周期的天数划分，第4～8日补肝肾养血，第9～13日加巴戟天、锁阳、淫羊藿，第16～ 24日疏肝理气，调理气血，第25～28日活血调经。 未破裂卵泡黄素化综合征为无排卵月经中的一种 特殊类型，曾真借助中医外科补托通阳法，分别在净经后、排卵前及月经期使用温补、通透、活血 之法，方用加味阳和汤(熟地、桂枝、麻黄、鹿角片、 仙灵脾等)、托里通透汤(生黄芪、党参、穿山甲、皂 角刺、白芷、升麻、三棱、莪术等)、活血通管方(路路 通、川牛膝、益母草、威灵仙、桃仁、红花等)，治疗3 个疗程后，11例患者中排卵者8例，其中妊娠者5 例。

       1.3 单方单药治疗 固定方多以补肾为主,或兼 以疏肝、活血,部分学者认为单味药物的促排卵效 果亦佳。赵琳认为大黄“主下瘀血”，可改善盆 腔微循环，增加血流量以促卵泡收缩，提高排卵 率。中药罗勒(俗名香菜)所含雌激素可通过受体 及正负反馈机制，促进垂体分泌卵泡刺激素 （FSH）、黄体生成激素（LH），促进卵泡发育。

      1.4 针灸治疗 中医特色疗法针灸，其治疗排卵 障碍性疾病，亦取得满意效果，许小凤等在超声 检测卵泡直径≥18mm时，给予针灸治疗，取穴:子 宫(双)、中极、关元、足三里(双)、三阴交(双)、太冲 (双)，肾俞配太溪、命门；肝郁配肝俞；痰湿配丰隆； 血瘀配血海、行间。操作:子宫(双)、中极、关元、足 三里(双)分别艾灸3壮，灸完接电针，每日1次，每 次约30min，连续3～7d，卵泡排出即停止。马敏珠用王不留行贴压双耳的卵巢、子宫、肾及内分泌穴，配合中药周期疗法，疗效满意。冯薇等通过超声监测排卵，观察到针刺可使小卵泡发育成熟而卵泡过大者迅速破溃，证实了针刺促排卵的 确切疗效。张维怡等认为应用氯米酚促排卵治 疗周期中加用针刺治疗，可纠正氯米酚对子宫内 膜的负面作用，促进胚泡着床，提高子宫内膜容受 性，增加受孕机会。

      1.5 活血通络中药外敷治疗 许小凤等在超声监测卵泡直径≥18mm时，给予中药(制川乌、制草 乌、炙乳香、炙没药、红花、红藤、白芷、花椒等)外敷 小腹。将上述药物装入布袋，隔水蒸30min，取出敷于小腹，每日1次，每次约30min，连续3～7d，卵 泡排出即停止。

2 试验研究

      2.1 方药研究 中药可改善下丘脑、垂体、卵巢、 子宫等器官的异常形态，使内分泌激素及其受体水平恢复正常，通过调节性腺轴的功能而达到促排卵的效果。补肾方药能使其腺垂体、卵巢形态 学恢复正常，垂体促性腺激素升至正常，卵巢孕激素受体由阴性转变为阳性。中药尚可升高子宫内膜上皮及间质内的糖蛋白和脂类含量而增加 内膜的营养提高子宫雌、孕激素受体(ER、PR) 含量，增加卵巢、子宫血液供应。陈金秀等以小鼠为研究对象，对保坤丹进行观察，结果显示 保坤丹可使幼鼠子宫、卵巢重量明显增加，促使小鼠卵泡成熟和排卵，与对照组比较差异有统计学意义，一定剂量下可抑制垂体后叶素所致体外子 宫收缩，使输卵管节律性收缩加强。张树成等的研究表明具有补肾作用的中药，能提高成熟卵泡的质量和卵裂能力，对卵细胞质量与卵裂过程不产生异常影响。 补肾药物同时也可调节肾上腺皮质功能。高 雄激素、高胰岛素是多囊卵巢综合征的常见表现， 不孕大鼠的这种状态为补肾中药所纠正的机制可 能是部分通过调节胰岛素样生长因子-1(IGP-1)及 其受体而不是影响肝细胞膜上的胰岛素受体来实现的。此外，瘦素(leptin)作为一种脂肪贮积的分子信号，与垂体LH、FSH呈明显负相关，说明 ASR的肥胖与无排卵之间具有密切的联系，补肾 中药可能调控与瘦素有关信号肽的表达而通过多 途径参与对排卵功能的调节。

      2.2 经方研究 温经汤可作用于垂体，改善促性腺激素节律性分泌，激活卵巢功能。芍药甘草汤能明显提高垂体多巴胺受体的活性而降低血泌乳素(PRL)的含量，并能直接影响卵巢睾酮（T）、 雌二酶(E2)合成酶(17-β甾酮氧化还原酶、芳香化 酶)的活性，从而抑制卵巢、肾上腺T的分泌，促进 E2的合成。

      2.3 针灸研究 研究表明，针灸可激活脑内多巴 胺系统，从而调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能。 对于低水平FSH、LH无排卵患者，电针有促进垂体 分泌，促卵泡生长、排卵的作用；而FSH、LH分泌 正常，排卵障碍倾向于卵巢者，电针效果差，说明电针促排卵的效果可能与患者脑内促性腺激素释放激素(GnRH)水平及卵巢对促性腺激素的反应敏感性有关。已有文献表明，排卵障碍性疾病中医辨证多为虚中夹实证，选用药物以补肾为主，兼用活血、 疏肝、化痰等，或先补后攻，或虚中求实。与氯米芬对照，中医药疗法排卵率略高(P>0.05)，且无明显的毒副反应，而在调整月经周期，改善全身症状等方面优于西药。中药周期疗法各期划分尚缺乏客观化指标，此法须动态观察激素水平及卵泡变化情况，若以宫颈黏液检查、基础体温测定作为基本依据则更适合临床需要。 综上所述，中医对促排卵的研究以肾-天癸冲任-胞宫轴为主，肾主生殖，以补肾为主，兼理气血，调整月经周期，与西药氯米芬对照，中医药疗法排卵率略高，且无明显的毒副反应。据相关文献报道，采用中西医结合治疗，其疗效高于单用西药或单用中药治疗，今后需中西医结合研究以探索更好的促排卵方法，提高临床的疗效。