一、概述

阴道出血是产科常见的急诊症状之一，如不及时处理或者处理不当，可导致患者休克.甚至危及生命。常见原因如下。

（1）宫颈出血:在妊娠期可以因为宫颈息肉、宫颈妊娠、妊娠合并宫颈癌等导致出血。

（2）子宫出血:妊娠旱期的各类流产.尤以不完全流产组织嵌顿的患者.出血来势凶猛.可危及生命;滋养层细胞肿瘤(侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤)多是出血的原因。宫外孕患者常有阴道流血;妊娠晚期阴道出血可因前置胎盘、胎盘旱剥、子宫破裂等出血。流行病学调查前置胎盘的发生率为0.4%~0. 46%，高危因索与孕妇年龄、胎儿性别、前次剖宫产以及流产有关。

(3)全身性疾病:血液凝结异常或者生成异常.均能引起妊娠期阴道异常出血。血小板减少性紫癜最容易发生出血.类血友病可使血液难于凝结.遗传性出血性毛细血管打张症的患者

可以引起子宫大出血。

妊娠各时期出血原因.见图1-1。

二、诊断流程

妊娠期阴道出血诊断流程.见图1-2。

【说明与注意事项】

1.相关检查

(1)病史询问中应注意年龄、孕产史、月经及生育史.并详细询问阴道出血的量、时间.腹痛的性质.近期有无流产、生产史等;

(2)妇科检查:是否有宫颈糜烂、息肉;宫颈阴道是否有转移结节;

(3)B超:了解胚胎发育情况.胎盘位置等;

(生)胸部X线片:了解肺部是否有转移病灶(排除宫内孕后);

(5)HCG:定量情况;

(6)其他:血常规.凝血功能;肝肾功能;凝血因子检测等。

2.妊娠早期阴道出血的鉴别诊断(表1-1 )

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5.滋养层细胞肿瘤(侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养层细胞肿瘤)的诊断主要依据不规则阴道出血·有流产、生产史·结合阶β-HCG升高,Y超、胸部X线片等检查·作出分级诊断。

6.妊娠期血液系统疾病的诊断 血管性血友病也称为vonWillebrand综合征(简称vWD)。本病患者血浆内的von Willebrand因子(简称vWF)缺乏或分子结构异常。典型病例的表现为:①出血时间延长;②血小板对玻璃珠的黏附性减低及对瑞斯托霉索聚集功能减弱或不聚集;③血浆Ⅷ因子有关抗原(ⅧR，Ag)及凝血活性（Ⅷ:C）减低或vWF活性(ⅧR:vWF)降低。vWD是一类较常见的遗传性出血性疾病.男女都可患病.多数患者为常染色体显

性遗传.少数为常染色体隐性遗传.vWF基因位于第12号染色体。vWD患者检查血红蛋白、血小板、铁蛋白、PI(INR) ,APTT'等.以及进一步的确诊试验.如Ⅷ因子、vWF抗原检测。

三、处理

出现妊娠期阴道流血时.应明确病因后进行相应处理。

1.确诊流产后.应根据自然流产的不同类型进行相应处理。流产前检验血型.宫颈细胞学和白带常规.对于RH阴性的患者应该注射抗I}抗体.每个患者出于义务应该填表登记此次妊娠流产的相关信息.必要时作遗传咨询.以避免妊娠并发症的发生。

(1)先兆流产

①卧床休息.禁性生活.必要时给子对胎儿危.1'小的镇静药。

②黄体功能不足者可一给子黄体酮10~20mg.每日或隔日肌内注射1次。其次.维生索E及小剂量甲状腺片(适用于甲状腺功能低下患者)也可一应用。但孕激索在23周前保胎治疗的有效性难以评估.对于胎儿的远期影响需要进一步研究。

③心理治疗.使其情绪安定.增强信心。

经过2周治疗.如阴道流血停止.H超提不胚胎存活.可一继续妊娠;若临床症状加重.H超发现胚胎发育不良.血HCG持续不升或下降.表明流产不可避免.应终止妊娠。

(2)难免流产:一旦确诊.应尽旱使胚胎及胎盘组织完全排出。

①旱期流产:及时行刮宫术.对妊娠物应仔细检查.并送病理检查。

②晚期流产:子宫较大·出血较多.可用缩宫索10~20U加人5%葡萄糖液500m1静脉滴注.促进子宫收缩.当胎儿及胎盘排出后检查是否完全.必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。

(3)不全流产:一经确诊.应及时行刮宫术或钳刮术.以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应同时输血输液抗休克治疗.并给子抗生索预防感染。

(2)完全流产:症状消失.B超检查宫腔内无残留物.如无感染一般不需特殊处理。

(5)稽留流产:稽留时间过长.可能发生凝血功能障碍.导致DIC.造成严重出血。处理前.应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等.并做好输血准备。

若凝血功能正常.日服炔雌醇1mg.每日2次.或日服己烯雌酚5mg.每日3次.连用5日.以提高子宫肌对缩宫索的敏感性。子宫小于12孕周者.可行刮宫术.术中肌内注射缩宫索一次不能刮净.可于5~7d后再次刮宫。子宫大于12孕周者.应静脉滴注缩宫索(5~10U加于5%葡萄糖液内).也可用前列腺索或依沙吖啶等进行引产。如凝血功能障碍.应尽旱使用肝索、纤维蛋白原及输新鲜血等.待凝血功能好转后.再行引产或刮宫。

2.先兆流产保胎治疗无效.应想到有宫颈病变的可能。行宫颈细胞学检查排除恶性病变.出血量少可局部压迫止血.出血量多可行激光治疗。

3.异位妊娠患者诊断明确.有失血性休克表现.可行腹腔镜或者开腹手术治疗。希望保存生育能力的年轻患者.符合下列条件.可行保守治疗:①输卵管妊娠包块直径<3cm;②输卵管妊娠末发生破裂或者流产;③无明显内出血;④β-HCG<2000U/I.全身用药为甲氨蝶呤.

常用剂量是50mg/m2，每4~7 d复查β-HCG，7d复查β-HCG下降至少15%，·直至β-HCG下降为正常范围。

4.胎盘旱剥、前置胎盘及先兆子宫破裂轻症患者.以卧床休息.期待治疗为主。重症患者在输液备血具备抢救条件下可行剖宫产.抢救母儿生命。前置胎盘患者在医院待产是否更加有利没有明确的定论.进行宫颈环扎术可能会降低旱产率。胎盘旱剥发生时.可以进行缓解疼痛、输血、母儿情况监测等治疗.但目前没有最好的应对措施。如果胎儿存活.建议立即行剖宫产.如果胎儿死亡.则经阴道分娩。帆状胎盘血管前置因流出的血来自胎儿.故出血不多即可出现胎儿窘迫.如果胎儿存活.应立即行剖宫产。

5. vWD孕妇应该到三级医院产检.并且生产时要有多学科.如产科、麻醉、血液、儿科合作。生产时建议全麻下剖宫产.尽量避免胎吸、产钳。