2015 ASRM：女性不孕诊断和评估指南

      不孕不育分为不孕症和不育症。育龄夫妇双方同居一年以上，有正常性生活，没有采用任何避孕措施的情况下，未能成功怀孕者称不孕症。虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。随着年龄的增加，40 岁以后女性生育能力降低，因此尽早评估是十分必要的。

      本文是 2015 年 ASRM 委员会发布的女性不孕症诊断和评估的指南。我们建议 35 岁以上半年内自然受孕失败的女性进行不孕症诊断和评估，需要评估的情况包括以下方面（但不仅限于以下）：

      1. 月经过少或月经不调病史；

      2. 有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位 III-IV 期；

      3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下；

      不孕不育的评估，应在夫妻双方同时进行。女性若有妊娠意愿，可考虑进行人工授精。

病史和体格检查

      诊断应综合评估患者的药物使用史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查。相关病史应包括以下内容：

      1. 不孕的时间，之前的评估和治疗方法；

      2. 月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）；

      3. 妊娠史（妊娠次数、妊娠结局、活产率和相关的并发症）；

      4. 曾用的避孕方法；

      5. 性生活频率和性功能障碍；

      6. 手术史（手术过程、适应症和结局）、是否住院治疗、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史；

      7. 甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛；

      8. 异常宫颈以及后续治疗；

      9. 曾用药物和过敏史；

      10. 家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或不孕不育；

      11. 职业暴露于已知的环境危害；

      12. 吸烟、饮酒或使用毒品。

患者的体格检查应记录以下指标：

      1. 体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏；

       2. 甲状腺肿大、结节，是否有压痛；

      3. 乳腺分泌物的特征；

       4. 雄激素分泌过多现象；

      5. 阴道或宫颈分泌物；

      6. 盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块；

      7. 子宫的大小、形状、位置和移动性；

      8. 附件肿块或压痛；

      9. 直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。

卵巢功能

      夫妻双方不育症和女性不孕症中，排卵障碍分别占 15% 和 40%。排卵障碍会导致明显的月经紊乱（月经稀发或闭经），最常见的原因包括多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、体重增加或减少、剧烈运动、甲状腺功能低下、高泌乳素血症等。评估排卵功能的方法包括：

      1. 月经史。对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在 21-35 天。研究表明，一定程度的月经周期和周期长度的变化是完全正常的。子宫异常出血、月经过少或闭经患者，一般不需要无排卵的特殊诊断测试。

      2. 连续基础体温（BBT）测量。BBT 提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。根据周期监测 BBT，可发现排卵一般发生在连续基础体温检测出现 7 天体温上升的时间内。但 BBT 因可靠性缺乏，故而不作为排卵功能评估的最佳或首选方法。

      3. 血清孕酮测定：为可靠的、客观排卵检测方法。在正常变化的范围内，血清孕酮检测一般在下一次月经来临前约 1 周时，而不是在任何一个特定时间。孕酮浓度大于 3 mg/ml 提供可靠证据，可推定近期排卵。（不通顺）

      4. 尿黄体生成素（LH）。周期中 LH 水平激增发生在排卵前 1-2 天，测试可能会产生假阳性和假阴性的结果。

      5. 子宫内膜活检（EBM）。可以了解子宫内膜组织的分泌情况，分泌由孕酮刺激产生，从而意味着排卵。传统组织学定期内膜活检长期以来被视为评价黄体功能和诊断黄体期缺陷（LPD）的「金标准」。

      6. 经阴道超声：可显示优势卵泡的大小和数量，同时临床医师可以通过卵泡的生长情况、卵泡是否破裂、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液等来推定是否排卵和黄体的形成情况。

      7. 激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可确定甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。女性闭经，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别下丘脑性闭经（低或正常 FSH，低雌二醇）和卵巢早衰（高 FSH，低雌二醇），以确定是否需要外源性促性腺激素刺激促排卵或辅助生殖技术。

      如果女性接受治疗并且成功促排卵后 3-6 个月经周期内仍不能成功妊娠，则需要进一步评估后选择其他的治疗方法。

卵巢储备

      卵巢储备从始基卵泡的数量和质量上反应生殖的潜力。卵巢储备功能下降（DOR）导致生育能力的降低。我们通常采用月经周期第 3 天的血清 FSH 和雌二醇测定、克罗米芬兴奋试验（CCCT）、窦卵泡数（AFC）统计和苗勒管激素（AMH）浓度来评估卵巢储备的情况。单任何测试结果即使较差也不意味着不能怀孕。

      1. 血清 FSH 和雌二醇测定：月经周期第 2-4 天血清 FSH 水平测量可反映卵巢储备。高水平（＞10-20 IU / L）可认定为受孕失败。（再改下）

      2. 克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清 FSH 水平。克罗米芬刺激后 FSH 浓度升高，反映卵巢储备功能降低。

      3. 窦卵泡计数。窦卵泡计数统计双侧卵巢中直径在 2-10 mm 的有两个空腔的卵泡。窦卵泡数小于 3-6 个，可认为卵巢储备功能降低。

      4. 血清苗勒管激素（AMH）水平：AMH<1 ng/mL 可认为卵巢储备功能降低。

子宫异常

      子宫异常可分为形态异常和功能异常，这两者都可以导致女性不孕症。子宫的评估的方法如下：

      1. 超声、3D 超声和核磁共振：可检测子宫肌瘤、子宫和卵巢先天畸形。

      2. 子宫输卵管造影：可对宫腔的大小和形状进行测定，以确定是否存在发育异常以及是否存在其他原因引起的子宫病变而导致不孕。

      3. 经阴道子宫超声检查。

      4. 宫腔镜：宫腔镜作为一种经济微创的诊断和治疗方法，对于子宫的评价起着重要的作用。

输卵管通畅性

      输卵管疾病是导致女性不孕的重要原因，需要特别注意。精确的诊断和有效的治疗需要以下多种方法：

      1. 子宫输卵管造影：输卵管造影可以观察到输卵管近端和远端的阻塞情况，显示峡部结节性输卵管炎。但近端阻塞情况需要进一步评估，需排除输卵管、子宫肌层收缩或短暂的输卵管位置改变所产生的伪影。

      2. 输卵管生理盐水氧气造影超声显像：可判断输卵管的通畅情况。

      3. 腹腔镜和输卵管通色素法：以检测输卵管近端或远端梗阻为主。

      4. 宫腔镜检查。

      5. 衣原体抗体检测：衣原体感染已被证明可能与输卵管疾病相关，

腹膜因素

      腹膜因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连都可能会导致女性不孕。

      1. 经阴道超声检查可以发现无法识别的盆腔病变，如子宫内膜异位症。轻度子宫内膜异位症对生育的影响较小。大多数不孕的女性都是因为存在严重的附件粘连以及其他危险因素，如盆腔疼痛、中度或重度内异症、盆腔感染或手术史等。

      2. 腹腔镜检查能最清楚地检查到患者的腹膜疾病症状和危险因素。

       女性不孕的诊断评估包括详细的病史情况和体格检查。除此之外，还应对其男性伴侣的进行评估。年龄在 35 岁以下的女性，一年内未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估，并根据评估结果对症治疗。35 岁以上接受过治疗且能成功排卵的女性，6 个月内无避孕措施但仍无法自然受孕，可以考虑进行辅助生殖。