保留子宫的子宫脱垂矫正新术式
　　—子宫骶骨固定术
朱兰　郎景和　王文艳
作者单位:中国医学科学院协和医科大学北京协和医院妇产科(100730)
Email: Zhu_Julie@sina. com
　　子宫脱垂是中老年妇女的常见疾病,虽非致命性疾病,但造成令人烦恼的阴道肿物膨出,局部黏膜溃疡,甚至排尿、排便困难和影响性生活。子宫脱垂的原因就是宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失和盆隔的虚弱而导致子宫的位置下移,单纯子宫切除术对盆底修复改善已证实无任何意义。骶骨为盆腔内骨标志,骶骨前的棘间韧带为坚韧的纤维组织,所以把子宫悬吊至骶骨前棘间韧带有助于恢复子宫在盆腔的解剖位置,子宫骶骨固定术( sacrak colpopexy)国内尚未见文献报道,现将我院开展的这种术式介绍及文献复习如下。
1　资料与方法
111　我院对2名年龄分别为36岁及39岁已生育妇女进行了子宫骶骨固定术,均为II度重子宫脱垂,阴道前壁中度膨出,后壁轻度膨出,两名患者宫颈均无明显延长。在连续硬膜外麻醉下行开腹的子宫体骶骨固定术。
112　手术方法　患者在连续硬膜膜外麻醉下取仰卧位,在耻骨上3横指水平横切口逐层切开,探查子宫及双附件有无异常,如异常并行相应处理。上提子宫了解子宫距骶骨的距离,我们治疗的2例均为子宫底部可达骶骨S2～S4水平。充分暴露骶前间隙于右侧直肠旁骶骨前打开后腹膜,暴露骶骨S2～S4前面的骶骨棘间韧带,分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管,防止损伤。72 0丝线在S2～S4间自下而上间距1cm间断缝合棘间韧带3针并标记,在子宫后壁中部以尖刀划破子宫浆膜层造成创面横约1cm,长约3 cm,以空针分别穿骶前3针720缝线按标记自下而上深缝至子宫后壁的创面处,缝合后子宫被固定在骶前水平(见图1) 。并在两侧的侧壁腹膜与直肠乙状结肠前面的浆膜上做连续的荷包缝合关闭间隙。术中阴道检查了解宫颈上提位置,以子宫颈距处女膜在6cm 以上为满意。阴道前后壁因子宫的上提而膨出问题自然解决,无须进一步行修补手术。

图1　子宫骶骨固定术
2　结果
2例术中出血分别为50mL和80mL,手术时间为40min和50min,均无术后病率的发生。术后6周随诊,宫颈距处女膜在6cm以上,无阴道前后壁膨出。而后随诊9个月和7个月无改变,性生活调查评分比术前明显提高。
3　讨论
311　子宫切除术对子宫脱垂手术的必要性探讨　Bonney[ 3 ]早在1934年就强调子宫在生殖器官膨出中只是一个被动的角色,但在20世纪这一观念并未被真正理解,子宫切除术是治疗子宫脱垂的主要手术方式。新近的解剖学基础研究结果提示,子宫和阴道的盆底支持结构主要有三个水平[ 4 ] :主韧带和宫骶韧带复合体为主要支持结构;阴道旁侧支持结构为膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜;外围为软组织支持。子宫脱垂等盆腔器官膨出的病因是子宫旁和阴道上方两旁的结缔组织损伤,主韧带和宫骶韧带复合体完整性的缺失和盆隔的虚弱而导致子宫的位置和阴道穹隆位置的下移[ 4 ]。所以子宫切除术对生殖道膨出疾病的盆底修复无任何意义,这一全新概念在国外已得到广泛的认同。脱垂的子宫修复重点放在子宫解剖复位,即使行子宫切除术也应同时进行阴道穹隆的解剖复位。另外女性的生活方式和信仰的改变,更多女性,甚至绝经后女性更愿意生殖器官的完整而保留子宫[ 5 ] 。
312　保留子宫的子宫脱垂术式选择　近年来,许多年轻妇女,甚至绝经后子宫脱垂妇女选择保留子宫的手术, 保留子宫手术必须符合以下标准[ 6 ] : (1)无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史; (2)宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡; (3)无子宫病变。保留子宫的纠正子宫脱垂手术方式的术式有: 曼氏手术(Manchester repair) 、子宫骶骨固定术、骶棘韧带固定术( sacrosp inous ligament fixation, SSLF)和经阴道后路悬吊带术(posterior intra2vaginal slingp lasty, P IVS) 。曼氏手术手术简单、出血少,但子宫颈的截除使宫骶韧带和主韧带复合体变短,削弱了盆底支持结构,故术后复发率高达20%[ 7 ] ,并且妊娠率下降,废胎率可达50%[ 8 ] 。另外还给术后对宫颈细胞学和子宫内膜组织学检查带来了一定困难。骶棘韧带固定术是经阴道把宫颈固定在双侧或单侧的骶棘韧带上。为阴道手术,避免了开腹手术,术后患者恢复快,术后无性交困难。但分离的技术要求较高,有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。目前应用较多。术后复发率为20%～33%[ 9 ]。经阴道后路悬吊带术需要昂贵的吊带完成手术。Arthure等[ 10 ]于1957年报道了子宫骶骨固定术,但由于对盆腔器官膨出的发病原因认识不够,子宫脱垂仍以子宫切除为主要术式,子宫骶骨固定术仅限于年轻未育子宫脱垂妇女,应用并不多。近几年逐渐受到重视而应用日趋广泛。子宫骶骨固定术把子宫上提至正常解剖位置,使宫颈和阴道顶端在盆底上提平台,并使阴道轴恢复正常。子宫骶骨固定术优点:保留了患者的子宫;减少了子宫切除术的潜在并发症;保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度;术后阴道解剖恢复更趋生理状态。对子宫脱垂修复的一个循证医学研究结果提示,子宫骶骨固定术优于骶棘韧带固定术[ 11 ]。
313　子宫骶骨固定术注意事项　经典的子宫骶骨固定术为用一网片,两头分别缝合在双宫骶韧带与骶骨S2～S4之间。我们在术式上进行了改进,在子宫底后壁进行人造创面后替代宫骶韧带的缝合点,因为有子宫纵轴的长度,故无需补片即可使子宫后壁贴附缝合于骶前。手术操作简单、方便,因无需补片,无补片的排异和侵蚀问题发生。术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。所以,子宫骶骨固定术适应证为脱出阴道口外的子宫脱垂。缺点是不宜妊娠。对已完成生育要求保留子宫的患者较为适合。远期临床效果尚有待观察。
参考文献
1　NicholsDH. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, edi2tor. Gynecologic and obstetric surgery. StLouis: Mosby, 1993 1 431-464
2　Marana HR, Andrade JM, Marana RR, et al. Vaginal hysterectomy for correcting genital p rolap se. J Rep rod Med, 1999, 44 ( 6) : 529-534
3　Bonney V. The p rincip les that should underline all operations for prolapse. J Obstet Gynecol Br Emp, 1934, 41 (2) : 669-683
4　DeLancy JOL. The anatomy of the pelvic floor. Curr Op in Obstet Gynecol, 1994, 6 (4) : 313-316
5　Maher CF, CaryMP, SlackMC, et al. Uterine p reservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal p rolap se? Int Urogynecol J, 2001, 12 (6) : 351-355
6　HefniM, EI2Toukhy T, Bhaumik J, et al. Sacrosp inous cervicocolpopexy with uterine conservation for uterovaginal p rolap se in elderly women: an evolving concep t. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188 (3) :645-650
7 　Williams BFP. Surgical treatment in uterine p rolap se in young women. Am J Obstet Gynecol, 1996, 95 (7) 967-972
8　Naya Y, Sanchez RM, Velasco VR, et al. Manchester operation: late complications and obstetric future. Ginecol ObstetMex, 1973,33 (4) : 457-459
9　Kovac SR, Cruikshank SH. Successful p regnancies and vaginal deliveries after sacrosp inous uterosacral fixation in five of nineteen patients. Am J Obstet Gynecol, 1993, 168 (6Pt1) : 1778-1786
10　Arthure HE, Savage D. Uterine p rolap se and p rolap se of vaginal vault treated by sacral hysteropexy. J Obstet Gynecol Br Emp,1957, 64 (3) : 335-360
11　Benson JT, Lacente V, Mcclellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long term outcome evaluation.Am J Obstet Gynecol, 1996, 175 (6) : 1418-1422