女性尿失禁(female urinary incontinence, FUI)的发病机制可概括为：盆底及尿道周围横纹肌松弛，阴道前壁脱垂，尿道长度缩短，尿道平滑肌张力减退，膀胱颈及尿道位置降低使尿道倾斜角增大，膀胱尿道后角消失。当膀胱内压增高时，尿道阻力不足以控制尿液而外流。

1． 1 如同横膈支托着胸腔脏器一样，被覆和连接盆腔肌肉及内脏的结缔组织和肛提肌群一起形成一层相互交织的底盘托着盆腔脏器。这一盆底结构主要由三部分组织构成：①韧带或具有韧带作用的组织。②肌肉和筋膜，主要是提肛肌、膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜。③软组织附着物，如：会阴体。这些组织在盆底的主体结构中互为独立又相互牵连，使盆底构成坚固的网，以承受来自腹腔和盆腔的抗力。一旦某一部分发生变化，不但这一部分抗力差，整个盆底的抗力都会受到影响。例如，产伤，绝经后组织萎缩，都是使这一底盘上网状结构失去抗力的重要原因。

2． 2 控制尿液的决定因素是尿道、膀胱颈和膀胱周围适当的尿道旁支持组织。耻骨尿道筋膜是这些结构中的一个重要组成部分，其在尿道中段下方形如弓状，又称弓形支持结构。如这些弓状筋膜完整，腹腔内压力增加时，压力能以同样传递至膀胱和尿道上端，由于压力作用于尿道的弓状筋膜，产生反作用力以保持尿道关闭，所以当弓状筋膜萎缩或损伤时，尿道上端传递的腹压不能引起弓状筋膜的反作用力而是尿道关闭，在解剖上中段尿道下垂，位置超乎腹压影响范围之外，尿道不能随腹压增加而关闭，尿液会不自主遗出。尿道肌肉或神经损伤和尿道缩短，也是导致女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）的因素。

1． 3 解剖学上，女性尿道分为上.中.下三段，彼此相互延续。上端尿道环状平滑肌与膀胱颈环状平滑肌连贯，在颈部特别肥厚，形成收缩力较强的内括约肌，对控制排尿起着重要作用。中段尿道除平滑肌外还有少量随意环状肌，起部分外括约肌作用。尿道筋膜、结缔组织和血管也参与排尿机制。这些尿道结构有雌激素受体、孕激素受体和肾上腺素能受体，这些激素在体内的水平也影响尿道上端的关闭功能。

2．1 非手术治疗 各种盆底复健的方法，如：盆底肌锻炼、盆底的生物反馈治疗等。雌激素药物治疗，作为手术前后辅助治疗很有用，而作为单纯的治疗办法，目前各家报道不一致。一般认为对于轻中度SUI有效，对重度患者无效。

2．2．1手术的目的 重建下泌尿道的正常解剖，包括使尿道上端成为腹腔内功能性的结构和重建尿道膀胱后角。另外，必须对同时存在的前盆腔、中盆腔和后盆腔病理情况予以矫正，如：膀胱膨出、直肠膨出、子宫下垂和子宫肌瘤等。世界范围内已经报道了近100种治疗女性SUI的手术方式。手术方式的繁多在一定程度上反映了不少方法难以令人满意。一些方法之间仅有很小的差异，有些方法很快无人问津而成为历史，有的还没有经过足够的临床疗效加以检验，而手术失败和复发也时有发生。手术前要从解剖上和功能上理解尿道弓状支持结构与SUI的关系，手术重点是恢复尿道下方的弓形支持层，才能在术后腹压增高时，该支持层能应以一定的抗力使尿道关闭。同时应该强调阴道会阴成形术和肛提肌缝合术也是治疗SUI手术的组成部分。

2．2．2 常用的手术方法分类 按手术原理和术式可分四组：①泌尿生殖膈成形术。包括阴道前壁修补术、尿道折叠术等。②耻骨后固定术(retropubic urethropexy)。包括固定尿道旁组织于耻骨后骨膜的术式（Marshall-Marchetti-Krantz，MMK术）和固定尿道旁组织于Cooper韧带的术式（Burch术）。③尿道中下段悬吊术（suburethral suspension）。包括筋膜悬吊术（Albrige Studdiford术和 Millia Read术）和复合医用材料的无张力吊带术（Sling手术、In-Fast手术、TVT和TVT-O手术、TOT手术、IVS手术、SPARC手术）。④联合手术。经阴道膀胱颈筋膜缝合术、尿道折叠术（Kelly手术），子宫切除术和阴道会阴成形术联合施术。手术途径可经腹，经阴道或腹腔镜下施术或联合多种手术途径。

2．2．3 手术方法的选择 目前对几种手术方法适应症范围的看法存在着分歧，如一些人认为阴道前壁修补术治疗SUI并不是最适宜的手术，该术只适用于少数病例，特别是支持组织轻度损伤的病例。确定某病例的手术方法往往基于经验，或是术者的主观考虑。正确的选择术式非常重要，以下几点原则可供参考：①妇科医生应多选用自己熟悉，且能证明有良好手术效果的几种手术方式。②严重或复发的病例多采用联合治疗方法，轻型病例常用单纯的手术方法。如子宫脱垂伴前壁膨出可考虑行阴式全子宫切除，阴道前壁成形术加无张力吊带手术。③综合考虑相关病理情况，如有无子宫，卵巢疾患。④ 患者一般情况，如有肥胖,慢性气管,支气管炎,便秘等，可考虑行TVT或尿道膀胱固定术。⑤老年妇女术前,术后，特别是使用网片修补者，应加用雌激素或类雌激素样作用的药物。

2．4．1经阴道前壁尿道膀胱镜膜缝合术 阴道前壁尿道膀胱缝合术是治疗SUI的最常用的手术方法，尿道折叠同时矫正膀胱膨出。术中在膀胱颈附近的缝线实际上对松弛的泌尿生殖膈起到折叠作用，也对松弛的耻骨尿道韧带（弓状支持结构）加固，做这些步骤时应将阴道粘膜广泛向两侧分离达耻骨降支，这样能更好地显露膀胱颈，利于行相应的缝合手术。此手术关键在于有效地抬高膀胱颈，仅仅切除阴道粘膜无任何裨益。手术失败主要有以下几点原因：①病例选择不当。术前诊断仅凭医师经验，没有进行严格的尿动力学检查和有关影像学检查，将不受控制的遗尿误诊为SUI；②盆底组织结构损伤相当严重，已无法重新建立适当的支撑组织；③手术技术不正确。缝合膀胱颈部的泌尿生殖膈时没有将阴道粘膜分离得足够远，缝合后无法抬高膀胱颈；④膀胱颈附近缝合得太紧，术后发生尿潴留。

2．4．2 耻骨后尿道固定术 此术式包括固定尿道旁组织（含阴道筋膜）于耻骨联合、耻骨支、Cooper’s韧带、闭孔肌筋膜或腹壁。Burch手术，已被广泛接受。完成这些手术的途径有经腹、经阴道或在腹腔镜下施行,各有其优缺点。但无论人们如何推崇类手术，仍有一定手术失败或复发病例数。其常见原因如下:①膀胱尿道旁静脉丛损伤引起的出血（最简单的处理方法是置入盐水浸湿的纱布压迫数分钟,然后电凝小动脉）；②术中缝合位置不当,仅缝合于尿道旁疏松组织而未缝及阴道筋膜，这样术后很快复发；③缝线在张力下打结或缝合组织不多,在短时间内割裂或撕裂所缝组织，失去悬吊作用。

2．4．3 无张力吊带手术 此方法的代表术式即TVT和IVS手术,主要用于重度SUI、手术后复发、肥胖、高龄、慢性气管、支气管炎及健康状况不佳、不能耐受较大手术者。需强调的是悬带在位于尿道中段下方的部分应保持适当的宽度和松紧度，以使其无张力的悬吊尿道于较宽的区域内。另外，也可考虑在膀胱颈下面做一层组织衬垫，以保护被悬吊的尿道中段不被磨损而形成溃烂。做衬垫的组织可为泌尿生殖膈或耻骨尾骨肌等。手术失败或出现并发症的常见原因：①分离尿道旁隧道时形成一个假的通路，或穿孔通路未确认好,引起尿道膀胱损伤；②未能很好地做到无菌和止血,尤其应用合成材料时包装破损具有感染的危险。因此，止血彻底关闭阴道粘膜时尽量不要留死腔。术后阴道内留置纱布压迫时间略长，可置36－48小时；③悬带割穿组织形成溃烂。如阴道壁剪去过多,悬带易外露；④悬带放置太松、太紧、卷曲或移位，均可能使手术失败或增加手术的并发症。操作医师必须积累丰富的经验,术毕前配合相关松紧试验，以确保吊带无张力的兜起尿道；⑤悬吊固定以上的膀胱在术后继续膨出，在悬吊点和膀胱之间形成一锐角，不但可能引起尿潴留,严重者可引起悬吊的尿道段坏死。