肥胖患者：如何制定手术方案

      众所周知，肥胖是个非常严重的世界性问题，在美国尤为突出。肥胖的妇女与非肥胖者相比，无论在死亡率、疾病发生率（如高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高胆固醇血症等）恶性肿瘤发生率（子宫内膜、绝经后乳腺恶性肿瘤等）术后伤口感染、静脉血栓栓塞、伤口并发症等方面都有更高的风险。

      肥胖人群通常因为其体重和外表而受到歧视，所谓肥胖，指的是体质指数（BMI）大于等于 30 的人群。BMI 介于 30 到 35 为一度肥胖，35 到 40 为二度肥胖，大于等于 40 为三度肥胖。虽然肥胖并不是妇科手术的禁忌症，但是为了更好的术前评估、术中监测以及术后管理，临床医生可以在术前建议患者减重。

      与传统观点相悖，不伴有代谢性疾病的肥胖患者，其普外科术后总死亡率和并发症发生率均比正常体重患者低。而伴有代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病）的肥胖患者，无论是进行普外科、血管外科或是矫形外科手术，其围手术期发病率和死亡率与正常体重患者相比均有所增加。

      伤口并发症、切口感染、静脉血栓形成仍是腹部手术术后肥胖患者的主要并发症，BMI 越高手术部位感染几率越高。一项涵盖了超过 130 万例女性患者的前瞻性研究表明，静脉血栓形成可能随 BMI 增加而增加，且术后患者静脉血栓形成可能比非术后患者更高。

      无论 BMI 的多少，我们都需为患者选择最少侵入、最短住院周期以及最快恢复的治疗方式。总体来说，与腹腔镜下、腹式子宫切除术相比，阴道式子宫切除术预后更好、并发症更少。对于不适合阴道式子宫切除术的患者，腹腔镜下子宫切除术能减少出血并缩短住院周期。对不同体重的患者子宫切除术后 4 年的生活质量数据研究也证实，腹腔镜手术优于开腹手术。而患者肥胖可能会增加腹腔镜使用难度，中转开腹手术的可能性也较大。所以妇科医生有必要告知肥胖患者手术风险可能增加。

      肥胖患者术前需仔细评估对术中、术后监测有影响的潜在伴随疾病。此类患者患冠心病（CAD）、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及静脉血栓形成可能性大，故对于可能存在上述疾病、复杂性气道或者难以控制的高血压患者，需麻醉医生进行术前评估。

      对于 CAD 危险因素的患者建议 12 导联心电图监测，DM 患者术前控制血糖（但不推荐对肥胖患者筛查 DM），筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对于改善术后预后的作用不明，故不推荐常规检查肥胖患者肺功能。另外，术前影像学检查（如 MRI），尤其麻醉下影像学检查对于选择术式有指导作用。

      肥胖患者术中也存在很多问题，如手术时间超过 45 分钟，即使无大出血也需预防性使用小剂量低分子肝素或间歇充气加压机械预防预防静脉血栓形成。肥胖母亲剖腹产术后预防性使用抗生素时，其组织浓度降低，可能会增加切口感染的风险。

      故有专家建议，需预防性使用抗生素时，体重超过 80 kg 的女性可使用 2 g 头孢唑林，超过 120 kg 者可使用 3 g。手术台承重、体位摆放均需考虑到患者的体重，以达到最佳手术视野并减少患者神经、关节压迫性损伤。

      肥胖患者的术后护理与正常体重患者相似，在患者能够下床活动前均需注意预防静脉血栓形成的可能性，另外早下床活动可以减轻肥胖患者通常伴有的压力性关节损伤。持续性正压通气可改善术后低氧血症，非甾体类抗炎药及局部麻醉有助于减少阿片类药物的运用。皮下缝合、减少滑石粉运用等可减少肥胖患者创口并发症，糖尿病患者血糖控制可促进创口愈合。