妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理
加强对GDM患者分娩及产褥期的临床干预管理，对于改善GDM母儿结局具有十分重要的意义。
近年来，随着国内学者对妊娠期糖尿病（GDM）认识的提高，孕期糖尿病筛查得到了重视，使得该病检出率明显提高。通过严格控制GDM孕妇的血糖，加强胎儿监测，大多数GDM孕妇可妊娠到足月晚期。但鉴于糖尿病在妊娠期的临床过程较复杂，特别是在分娩期及产褥期GDM孕妇的血糖水平波动较大，如果忽视对血糖的管理，可能增加GDM孕妇及胎儿并发症的发生风险。因此，GDM患者分娩及产褥期的血糖管理仍是产科医师临床工作中的重要课题。
1.分娩时机
研究发现，GDM孕妇积极引产较期待分娩可以降低巨大儿及其并发症的发生率。但由于引产时机过早，宫颈条件不成熟，也增加了引产失败的风险，且对一些血糖控制欠佳的产妇有发生胎儿窘迫的风险。所以应选择适宜的引产时机以减少母儿并发症。最近国内关于GDM足月阴道分娩时机的研究中提出，对于GDM孕妇需综合评估，有产科合并症或严重并发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产；无合并症且血糖控制理想者，可等待预产期前终止妊娠。2003年美国糖尿病协会（American Diabetes Association,ADA）GDM临床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖宫产的指征，但妊娠超过38周的延迟分娩增加了巨大儿发生率，因而建议GDM患者妊娠38周即可酌情终止妊娠。2007年中华医学会妊娠合并糖尿病临床诊断及治疗推荐指南（草案）提出：
（1）在无妊娠并发症的GDM A1级及妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance,GIGT）、胎儿监测无异常的情况下，可于妊娠39周左右收入院，在严密监测下，期待至预产期终止妊娠。
（2）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，妊娠37——38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，妊娠38——39周终止妊娠。
（3）有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
（4）糖尿病伴微血管病变者，妊娠36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2.分娩方式的选择
GDM患者由于早期干预及妊娠期血糖水平得到有效控制，剖宫产不是常规选择的分娩方式，但伴有严重并发症或血糖控制不满意者，阴道分娩可能会增加母儿并发症的发生风险。美国妇产科医师学院（ACOG）关于GDM处理指南指出，如果估计胎儿体重>4500 g,选择剖宫产可以减少臂丛神经损伤的发生。选择性剖宫产的指征：糖尿病伴有微血管病变、合并妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、产程延长或滞留，或出现酮症酸中毒，有头盆不称倾向，有胎盘功能低下迹象、剖宫产史、既往死胎和死产史，引产失败者及有其他产科剖宫产指征者。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大者，应放宽剖宫产指征。有合并症且血糖控制理想者，妊娠40周后要重点评估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程进展缓慢者可适度放宽剖宫产指征。
3.分娩期的处理
虽然许多研究显示，妊娠期良好地控制血糖能显著降低妊娠合并糖尿病患者的母婴不良妊娠结局的发生，但如果忽视了对GDM孕妇产程中血糖的管理，可能出现产妇低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，并因此引发其他并发症。临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎肺成熟及β受体激动剂静脉滴注时均会影响糖代谢，需要密切监测血糖，必要时给予胰岛素持续静脉滴注；手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。
3.1 阴道分娩
阴道分娩消耗大量能量，GDM患者对胰岛素的需求减少，同时对葡萄糖的需求增加，必须有足够进食或补充葡萄糖才不致于出现低血糖和酮症。产程中要特别注意休息、镇静，鼓励产妇进食、饮水，一般每千克体重需要热量125——150 kJ,其中碳水化合物250 g,蛋白质1.5——2.0 g,分4——6次进食。饮食原则为既能提供足够的热量和营养，又不会引起饥饿性酮体产生，且能严格限制碳水化合物摄入，以免造成餐后高血糖。临产时情绪紧张及疼痛，也可使血糖水平波动增大，致使胰岛素用量不易掌握。这些均可增加控制血糖水平的难度，所以必须严密观察血糖、尿糖及尿酮的变化。产程中应每2——4 h监测1次血糖，GDM患者产程中血糖应控制在（4.7±1.1）mmol/L,血糖>7.8 mmol/L时监测尿酮体，根据监测结果及时调整胰岛素用量，以防发生酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷。产程中可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素来控制孕妇血糖水平，一般应尽可能停用所有皮下注射胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。产前需胰岛素控制血糖者在计划分娩时，引产前1日睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖水平减低至3.9 mmol/L以下时，静脉滴注从生理盐水改为5%葡萄糖液并以100——150 ml/h的速度输注，以维持血糖水平在5.6 mmol/L左右；若血糖水平超过5.6 mmol/L,则采用5%葡萄糖液，加短效胰岛素，按1——4 U/h的速度静脉输注。血糖水平采用快速血糖仪每1——2 h监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。
总之，产程中产妇的血糖情况决定胰岛素用量和所选用的液体种类。维持小剂量短效胰岛素静脉滴注是获得理想的妊娠结局有效和可行的方法。分娩时因子宫收缩而消耗大量糖原，加上进食少，容易发生酮症酸中毒。糖尿病孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿的血氧供应，胎儿高血糖和高胰岛素血症可使胎儿体内耗氧量加大而导致慢性缺氧、酸中毒，故产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险。因此，分娩过程中须专人守护，产密观察产程进展，产妇在产程中应给予吸氧、左侧卧位和严密监测胎心变化。第一产程需每10——30 min测1次胎心，第二产程需每5——10 min测1次胎心，也可以行胎心监护，以便及早发现胎儿宫内缺氧情况。尽量减少产妇体力消耗，若发现产程延长，胎位异常宜及时剖宫产结束分娩。糖尿病孕妇应在12 h内结束分娩，尤其是第二产程不宜过长，第二产程避免产妇屏气用力，必要时行会阴侧切及低位产钳或胎头吸引术以缩短产程。产程中内诊检查和接产均严格执行无菌技术操作，产后应用抗生素预防感染。胎盘娩出后应立即缝合会阴切口，及时应用缩宫素以加强子宫收缩，并注意产妇一般情况如血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道出血量及血糖值的变化以预防产后出血。
3.2 剖宫产
选择性剖宫产在手术前1 d停止应用晚餐前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素。手术日停止皮下注射胰岛素，术前6——8 h不应进食或饮糖水。一般在早晨监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3——4 g葡萄糖中和1 U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2——3 U胰岛素的速度持续静脉滴注，每2 h测血糖1次，使其维持在4.4——6.7 mmol/L.手术中，输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.7——10.0 mmol/L.由于术后机体应激状态和胎盘的娩出，GDM孕妇的胰岛素需要量降低，应注意血糖的波动和及时监测。术后当日血糖需每2 h监测1次，以后每2——4 h监测1次到正常饮食恢复。术后多应用葡萄糖+胰岛素补液对症治疗。有研究报道，GDM患者术后推荐应用果糖注射液，果糖对胰岛素分泌无直接刺激作用，其血糖水平改变相对平缓，不易引起低血糖，有助于产后恢复。
4.产后血糖的管理及意义
产褥期是产妇重要的生理恢复期，全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，同时也是糖尿病产妇糖代谢逐渐恢复到妊娠前水平的时期。产后早期由于胎盘排出以及拮抗胰岛素的激素迅速下降，体内激素变化及泌乳都会影响糖代谢，且部分患者会持续存在糖代谢异常，应继续进行严格的血糖管理。GDM患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。应注意休息和适当饮食，预防产后感染，继续严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化。一般认为，GDM患者术后应尽早恢复进食，未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体。GDM A2级者，产后复查空腹血糖，空腹血糖≥7.0 mmol/L,检查餐后血糖，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓试验。血糖轮廓试验异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少。
产后24 h胰岛素的用量应减至原用量的1/3——1/2,第2天以后约为原用量的1/2——2/3.多数产后1——2周胰岛素用量逐渐恢复到妊娠前水平。产后血糖恢复正常者无须继续胰岛素治疗。鼓励母乳喂养，哺乳能减少胰岛素的用量。若产后空腹血糖反复≥7.0 mmol/L,应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。GDM多可在产后6周完全恢复正常，仍有约1/3病例于产后5——10年转为糖尿病，应定期随访。2011年ADA的糖尿病诊疗指南提出，有GDM病史的女性应在产后6——12周进一步进行血糖检测，除外孕前存在的糖尿病；有GDM病史的女性应至少每3年筛查1次，以便及时发现糖尿病或糖尿病前期。2005年美国关于GDM者产后随访调查研究显示，仅有1/3 GDM者产后接受规范化的随访，我国目前GDM产后随访率更低，加强GDM者产后的随访和规范化的管理任重而道远。综上所述，GDM孕妇分娩及产褥期的管理是整个孕期GDM规范化管理的一个重要部分，对于改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义。