刘兴会教授

 

　　目前，产后出血仍是我国妊娠女性死亡的首要原因。绝大多数产后出血所致妊娠女性死亡是可避免或创造条件可避免的，早期识别、诊断和正确处理很关键。虽然近十年我国妊娠女性死亡率逐年下降，但产后出血导致的妊娠女性死亡已无明显下降趋势（图1）。我国《产后出血预防与处理指南（2014）》已颁布，进一步推广应用是产后出血防治的重心（中华妇产科杂志。 2014, 49:529）。

 

　　产后出血四大原因包括：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，不同病因有其相应危险因素（表1）。产科医生需正确识别危险因素，对产后出血的预防工作做到有的放矢。

 

　　缩宫素仍为预防产后出血一线药物，首选胎儿娩出后缩宫素10 U加入500 ml液体中静滴。对于剖宫产孕妇，若无使用禁忌，可选择长效缩宫素；对于有产后出血高危因素患者（尤其是凶险性前置胎盘），可考虑强效宫缩剂。

 

　　做好产后出血预防，不仅可降低妊娠女性因产后大出血而发生不良围产结局的风险，也将减轻产科医务人员的工作负担。

 

　　近年来，我国胎盘因素所致产后大出血及妊娠女性死亡越来越多，尤其是凶险性前置胎盘，其常合并胎盘植入，易导致围产期子宫切除，严重时可致妊娠女性死亡。

 

　　凶险性前置胎盘在剖宫产术中出血迅猛、汹涌，数分钟内出血量即可达上千甚至几千毫升，病人极易发生失血性休克、多器官功能衰竭甚至子宫切除等，抢救较为棘手，应在具有充分抢救条件及充足血源的医院分娩。对于凶险性前置胎盘患者，术前应向患者家属充分交代子宫切除风险；术中若保守治疗（局部缝扎、血管结扎、子宫动脉栓塞等）无法止血，应早期做出子宫切除决策，以免进展为失血性休克和多器官功能衰竭进而危及妊娠女性生命。

 

　　充足的血源对抢救成功很关键

 

　　成分输血是抢救产后大出血的重要措施，充足的血源对成功抢救起关键性作用。

 

　　一般来说，血红蛋白水平＞100

 

　　g/L可暂不考虑输红细胞，＜70 g/L应考虑，70~100

 

　　g/L则视情况而定。若出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，则应放宽输血指征。输血目标即维持血红蛋白水平＞80 g/L。

 

　　若凝血功能障碍或失血量超过总血容量40%，应输注足量新鲜冰冻血浆（10~15 ml/kg）。若血小板的计数＜50~75×10^9/L或血小板计数降低并出现不可控渗血，考虑输注血小板，治疗目标即维持血小板计数＞50×109/L。合并凝血功能障碍需补充纤维蛋白原时，还可考虑输入冷沉淀或纤维蛋白原。总之，补充凝血因子的主要目标即维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平＞1 g/L。

 

　　产科大量输血强调在大量输注红细胞时，早期输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。常用推荐方案为需大量输血者的红细胞、血浆、血小板以1:1:1比例输注。

 

 

　　妊娠女性的死亡数据显示，我国妊娠女性死亡主要原因为医疗保健机构及人员知识技能水平不足，尤以县（区）级基层医院更突出。

 

　　大多基层医院不具备严重产后出血的抢救条件，对于危重患者应尽早转诊至具备救治条件的医院，转诊条件包括：（1）产妇生命体征平稳，能耐受转诊；（2）转诊前与接诊单位充分沟通；（3）接诊单位具备抢救条件。但是，对于已发生严重产后出血且不宜转诊者，应就地抢救，并请上级医院会诊。

 

 

　　“&”缝合法或可降低剖宫产术后大出血风险

 

　　数据显示，90%产后出血所致妊娠女性死亡可避免。来自煤炭总医院妇产科李广太教授等研究发现，“&”缝合法可有效控制难治性宫缩乏力所致产后出血，尤其是针对子宫下半段瘢痕妊娠和前置胎盘。该研究结果发表于《妇产科档案》。（Arch Gynecol Obstet. 2014年10月7日在线版）

 

　　研究者表示，“&”缝合法易学，在紧急情况中操作性强，不需打开子宫腔，与B-Lynch缝合法相比，减少出血及麻醉的持续时间。

 

　　该研究共纳入2004年6月至11月9名因宫缩乏力或胎盘前置所致产后出血患者，患者经传统治疗无效后行“&”缝合法。