在山西省第十三届妇产科学术会议暨国家级继续医学教育项目第二届全国妇科內镜手术新进展研讨会上，解放军总医院妇产科孟元光教授就腹腔镜手术泌尿系损伤及处理进行了讲解。

输尿管的解剖：输尿管为一细长的肌性管道，长约20~30cm，分为三段，即腹段、盆段、壁内段。输尿管解剖及其与妇科手术：1.广泛子宫切除术--盆段输尿管。应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜；打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段。2.腹主动脉旁淋巴结清扫术---腹段输尿管。

膀胱与妇科手术：1.膀胱宫颈间隙。膀胱和宫颈见疏松结缔组织，打开膀胱返折腹膜、分离膀胱宫颈间隙、下推膀胱至阴道壁。2.膀胱旁间隙。由阔韧带前叶、膀胱腹膜、盆腔侧壁的壁层腹膜构成。解剖步骤是先切断圆韧带，再横向打开膀胱返折腹膜，最后下推膀胱即可暴露此间隙。

腹腔镜手术损伤发生的特点为：1.热损伤性；2.损伤的迟发表现性---术后2周左右；3.处理损伤时间的“尴尬性”，如术后炎症反应对修补成功的影响和损伤对患者日常生活的影响。损伤的发生有输尿管损伤和膀胱损伤。

输尿管损伤术中发现的原因有：1.手术结束前沿输尿管走形仔细检查。有无管状断端--相邻的两个，尿管是副扩张、增粗，沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现），沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处。2.“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）。所谓“血”的性状--有无血块、是否为稀水样，尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出。

膀胱损伤术中发现的原因有：1.手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量；2.尿袋有无充气；3.“出血”，所谓“血”的性状--有无血块、是否为稀水样，尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时；4.看见气囊；5.手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处。

输尿管损伤多为输尿管隧道附近和骑跨髂血管处损伤。常见输尿管损伤发生的原因是广泛手术打输尿管隧道时、高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时、刨宫产致使粘连，输尿管走形改变、深部浸润型子宫内膜异位症累积输尿管，正常解剖位置改变。

术后发现的损伤--间接损伤。1.间接性损伤：多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致，发生缺血、坏死，多在术后10-15d出现，是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘；2.间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后7天左右出现。

术后警惕腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热等症状的出现。膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘三个月后可行修补术（阴式修补术、开腹修补术、腹腔镜修补），超声引导下肾盂穿刺造瘘。减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功。膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术。就如孟教授讲的，一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！

摘自中国妇产科在线