深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指腹膜下出现子宫内膜种植、纤维化形成和子宫肌层增生，病灶浸润深度≥5 mm。DIE最常累及官骶韧带，其次为直肠阴道隔、直肠子宫陷凹、输尿管、直肠与乙状结肠交界处及膀胱等部位。

      疼痛和不孕是DIE的主要表现，其中疼痛包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、排尿痛和背痛等。手术是DIE的主要治疗手段，手术前正确诊断及评估DIE的病变范围对于手术方式的选择至关重要。

      临床上诊断DIE主要依靠妇科检查、超声检查、MRI检查、腹腔镜探查并结合病理检查等。妇科检查时在后穹隆见到紫兰色结节是DIE的典型特征；经双合诊、三合诊检查在穹隆处触及痛性结节，或触及宫骶韧带不对称性增粗、变硬和触痛，或触及直肠阴道隔包块，子宫后倾且固定多提示DIE。

     但是并非所有的DIE患者妇科检查都会有阳性发现，而且，妇科检查对某些特定部位DIE的诊断存在局限性。超声检查的结果多依赖于B超医师的经验，而且无法保留完整的影像学资料。

      尽管腹腔镜探查结合病理检查是诊断子宫内膜异位症的“金标准”，镜下可以直接观察病变，进行分期，并可取材活检，但因腹腔镜探查有时难以直接看到一些深部病变，导致取材有限，且有些病理组织标本因病变时间久，无法同时看到间质和腺体两种成分，容易造成DIE漏诊和病理诊断的困难。

      MRI检查因其能准确定位并能显示病变范围，在DIE诊断方面的价值受到广大学者的关注，检查前肠道准备，或向阴道或直肠内导入水胶，可显著提高MRI检出盆腔深部子宫内膜异位症的敏感度。本文对MRI用于DIE诊断的研究进展进行综述。

 一、MRI成像特点及分型   

      MRI对DIE的成像特征依病灶类型而有所不同，MRI显示DIE病灶是依靠出血灶中的血红蛋白，高铁血红蛋白的存在显著缩短液体的T．时间，使组织在T，加权像中呈高信号，在T：加权像中呈低信号，凭借这种特征可以与周围的脂肪、肌肉组织区分。

     对于实性深部浸润病灶，MRI在T．加权像上显示为低~中等信号伴高信号的点状集中区域，在T：加权像上则表现为一致的低信号，点状集中区域代表被实性纤维组织包绕的出血病灶。位于宫骶韧带、阴道后穹隆或直肠子宫陷凹处的子宫内膜异位病灶因由大量的腺体成分组成，故MRI显示为T2,加权像上的高信号影。

      Takeuchi等l41按照DIE的MRI成像特点，将其分为4型：I型：直肠子宫陷凹完全封闭，无深部异位病灶存在，矢状面见直肠增厚及直肠前壁收缩；Ⅱ型：阴道后穹隆及宫颈后增厚病灶；Ⅲ型：阴道后穹隆及宫颈后结节状病灶；Ⅳ型：浸润直肠前壁的大结节状病灶。该分型对于DIE术前准备及手术方式的确定具有指导意义。

     目前常用1.5 T-MRI来进行DIE的诊断。1.5 T-MRI诊断肠道肌层浸润的子宫内膜异位症很有效，其敏感度和特异度分别为100%和75%，但对黏膜或黏膜下层浸润的诊断还有一定的局限性。盆腔3.0 T-MRI较常规1.5 T-MRI能更好地对DIE进行诊断和术前分期。

     Hottat等的研究显示，3.0 T-MRI能以极高的空间分辨率充分检查盆腔，尤其是发现微小结构的病变，如宫骶韧带、结肠和膀胱壁等。

二、MRI诊断DIE的敏感性及特异性

      MRI可以同时检查前盆腔和后盆腔，对不同部位DIE诊断的敏感性和特异性各不相同。在Bazot等的1项回顾性研究中，包括了83例腹腔镜手术和病理确诊的DIE患者，其中宫旁受累12例，所有DIE患者术前均接受了常规MRI检查，结果显示，MRI术前诊断DIE宫旁受累的准确度高达96.4%，其敏感度和特异度分别为83.3%和98.6%。

     Saccardi等对54例疑有后盆腔DIE的患者术前进行了MRI检查，腹腔镜手术后证实其中46例为DIE，进而分析了MRI对后盆腔DIE的诊断能力，结果显示，MRI诊断阴道后穹隆、宫骶韧带和直肠阴道隔DIE的敏感度分别为73.1%、66.7%、83.3%，特异度分别为94.3%、95.6%、77.8%。

     Cauche Cazalis等一-回顾性研究了25例术中发现并经组织病理学证实的DIE患者，均在术前接受了MRI检查，从而发现，术前行MRI检查的诊断敏感性和特异性分别为：宫骶韧带为69.0%和82.6qc，直肠阴道隔为47.4%和100.0%，直肠乙状结肠连接处为89.5%和50.00/0，膀胱为33.3%和89.50/0。

     从上述数据可见MRI在诊断DIE病变时，特异性较高，诊断的敏感性尚可但有时并不十分理想，分析其原因可能为病灶过小，DIE病变中纤维化组织成分较多，纤维间质的信号强度近似于肌肉，如病灶中出血囊小或无出血囊时，MRI即难以辨别DIE病灶。MRI对于浸润腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、肠道等的异位病灶的诊断敏感性较高lOl。

     膀胱子宫内膜异位病灶在MRI成像上显示为膀胱壁局灶或弥漫性增厚，绝大多数患者可表现为异常增厚的膀胱壁内出现点状高信号区域。另有文献报道，MRI诊断膀胱子宫内膜异位症的准确度是83%~ 100%。MRI很难发现深部直肠受累病灶，直肠壁增厚伴有T2加权像上低信号影及有时出现的点状高信号出血病灶可有助于诊断。

      梁文华等对2008年1月至2012年5月北京协和医院收治的DIE患者的MRI诊断与手术结果进行回顾性分析，发现对于DIE，MRI不但能准确定位，还能显示病变范围，是术前检查及术后随访的重要方法。目前，对于MRI检查在DIE诊断方面是否优于其他检查方法仍存在争议。

      Bazot等…进行了l项临床对比研究，研究中比较了妇科检查、经阴道超声检查( transvaginal sonography，TVS)、直肠内镜超声检查（rectal endoscopic sonography，RES）与MRI检查在DIE诊断方面的差异，通过与腹腔镜手术后的病理结果相对照，结果显示，MRI检查对宫骶韧带和阴道DIE的诊断敏感度分别为84.4%和80.0%，均高于其他3种检查方法，MRI对肠道子宫内膜异位症诊断的敏感性为87.3%，略低于RES的88.9%。

     但同期Abrao等进行的对比研究却发现，MRI对直肠乙状结肠连接处和宫颈后区域DIE的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均低于TVS，但明显优于妇科检查。

     应用循证医学的原理，采用Meta分析的方法，对有关DIE的国内外文献进行定量综合分析发现，在诊断DIE的敏感性上，TVS、MRI均优于妇科检查，TVS优于RES；而妇科检查与RES无显著差异，TVS与MRI无显著差异，RES与MRI也无显著差异。

    另外，尚有其他检查方法如RES结合细针吸取细胞学检查( REU-FNA)、双重钡剂造影、水灌肠的直肠阴道超声检查等，需进一步的研究比较其诊断DIE的敏感性高低。

三、提高MRI诊断能力的方法

     1．引入对比剂：为了提高MRI对DIE病灶的诊断敏感性，Fiaschetti等尝试在MRI检查前预先通过Foley管向阴道内导入水胶100 ml以扩张阴道穹隆，之后对直肠子宫陷凹、宫骶韧带、阴道后穹隆和直肠阴道隔4个部位进行了MRI检查，结果显示，实验组MRI对上述4个部位DIE病灶的诊断敏感度分别为97.40/0、81.00/0、81.8%、93.7%，而对照组的诊断敏感度仅为87.0%、47.60/0、36.4%、68.7%；实验组的诊断敏感度明显高于对照组。

      从而得出，向阴道内导入水胶可提高MRI对DIE病灶诊断敏感性的结论。另外，Takeuchi将水胶注入阴道及直肠内，展示阴道及直肠的轮廓，从而使直肠子宫陷凹成像更加清晰，对深部异位病灶敏感度和特异度分别为94.1%和100.0%，诊断直肠子宫陷凹纤维化封闭的敏感度和特异度分别为90.9%和77.8%．也证实了此结论。

      检查时向阴道和直肠内涂抹超声凝胶可以起到扩张作用，从而显著提高MRI发现DIE病灶的敏感性，尤其是对于位于阴道和直肠阴道隔的病灶。

      对于使用钆剂进行增强检查，目前尚有争议，有学者认为，增强检查有利于明确病灶的范围和数量，早期发现恶变；但也有学者认为，增强检查会强化子宫内膜异位病灶引起的炎症反应，造成误诊，而且，使用造影剂后诊断的准确率并未明显提高。子宫内膜异位病灶通常在注入钆剂对比后更易被识别，但对比增强相无法区分浸润病灶与正常纤维肌性结构…。

       对比增强后，一些正常的宫旁组织、盆腔小血管或炎性腹膜表面也可能被误认为是异位病灶。对DIE深部病灶和粘连的评估，可以不用钆对比剂。

      2．特殊的MRI检查技术：腹部前后放置预饱和带可以减少皮下高信号脂肪对MRI图像的影响。脂肪抑制的T．加权像可以去除周围脂肪的高信号，提高异位病灶的检}n率，对于直径<l cm的病灶敏感性最高。

      选择所有3个标准平面（横轴位、矢状位和冠状位）有利于显示不同部位的病灶，其中矢状位对显示子宫前后陷凹特别重要，还有专家提出，根据子宫腔位置进行斜矢状位和斜横轴位扫描更有利于病灶的显示。

      另有学者提出，通过MRI三维重建(3D-MR)可提高对DIE诊断的准确性及正确判断DIE分期，经对比发现，3D-MR对直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹、直肠阴道隔和直肠乙状结肠连接处子宫内膜异位症的诊断敏感度分别为72%、92%、100%和79%，总敏感度由64%提高到83%。相比而言，3D-MR在定位准确性和范围准确性的判断上均优于常规MRI。

      3．检查前的患者准备：为了避免肠蠕动造成的伪影，应在MRI检查前4～8h禁食；检查前灌肠，进行肠道准备；静脉或肌内注射抗肠蠕动药物（如胰高血糖素或东莨菪碱）。

      检查时，膀胱呈中等充盈状态能纠正过度前倾的子宫位置和适度上推肠道，并且有利于检出膀胱内病灶。也有学者提出，在月经的前半周期行MRI检查能提高发现子宫内膜异位病灶的敏感性。

      此外，MRI诊断DIE还存在一些不足：即使进行了充分的肠道准备，肠蠕动也可能会降低MRI的敏感性，尤其是在诊断小肠DIE时。另外，还有3个主要的解剖学原因对MRI诊断DIE造成影响，即；后屈的子宫，直肠阴道隔的存在，阴道和直肠壁呈现的MRI信号特点与纤维组织相似。

      DIE是一种严重影响患者生存质量的慢性进展性良性疾病，侵犯范围广，临床表现复杂，术前诊断难度大，是妇科临床的难题之一。MRI检查是目前诊断DIE的有效手段，完善检查前准备（肠道准备、导入水胶或使用对比剂）以及采用3D-MR等方法可提高其的诊断价值；目前仍需进一步的研究来提高其诊断敏感性和特异性。