输卵管切除术后需警惕子宫自发破裂

      子宫自发破裂是一种罕见但危及生命的产科并发症，母胎死亡率极高。在普通人群中，子宫破裂的发病率约为 0.04%-0.09%，有子宫手术史（包括剖宫产或子宫肌瘤剔除术）的患者为高风险人群。目前，少数文章报道了妊娠时子宫破裂与输卵管切除术之间的关系。

最近，华沙大学第二医学院妇产科的 Pawel 教授等对输卵管切除术后，妊娠时子宫破裂的患者病例进行研究，并将结果发表在 Gynecologic&Obstetric Investigation 杂志上。

病例报告

      患者女，29 岁，高加索人，G2P1，妊娠 38 周。2014 年 8 月出现规律性宫缩来我院就诊。2013 年 6 月因输卵管破裂行左侧输卵管切除术。

      患者入院时唯一的异常情况是腹部检查时发现非特异性表现，包括中下腹肌紧张、轻微钝痛。其他体格检查正常。CST 显示子宫活动正常，规律宫缩，胎心率为 140 bpm。产前超声显示胎儿臀先露，胎盘位于子宫底部。虽然临床上未发现羊水外漏的征象，但羊水量明显减少。

      由于胎儿臀先露，患者行剖宫产手术。术中发现腹腔中存在大量无色液体（约 1000 ml），抽取 50 ml 样本进行细胞学检查。行子宫下段剖宫产术，娩出一活男婴。新生儿体重 3750 g，初步评估各项体征良好。目测胎盘组织正常，胎盘及脐带送检。检查双侧卵巢、壁腹膜和肝脏肉眼观无异常。原输卵管手术伤口附近的子宫壁上发现一长约 1 cm 的撕裂。患者恢复较好，于术后第四天出院。

      胎盘组织学检查未发现宫内感染或局灶性病变，但是腹水细胞学分析显示内含蛋白质、红细胞和鳞状上皮细胞，明确诊断子宫自发破裂。

      子宫自发性破裂是罕见的产科并发症，主要发生于妊娠晚期子宫体积和压力上升到最大的时候。有子宫手术史的患者出现子宫破裂的风险极大，在完整、无疤痕子宫的孕妇人群中极少出现。子宫破裂的可能原因包括胎盘异常或间质部异位妊娠。使用前列腺素或催产素引产、胎位不正性难产、异常分娩、分娩时间 ＞ 42 孕周、胎儿体重 ≥ 4000 g 或大龄产妇都构成了子宫破裂的危险因素。本病例中的就包括胎儿臀先露和输卵管切除手术史。

      值得注意的是，本病例中患者并无任何子宫破裂的特异性症状，如突然腹痛、内部出血或低血容量性休克。

      之前被认为是治疗输卵管妊娠破裂（金方法）的输卵管切除术是本病例中患者子宫破裂可能性最大的原因。异位妊娠的位置、类型、缝合材料的质量、缝合技术、单极或双极电切术、术者经验都影响输卵管切除术患者的预后。

      研究者认为，为了减少靠近子宫角部位输卵管妊娠破裂长期并发症风险，手术时应在此处加强缝合，这样比单纯的电灼更好，因为电灼可能伤害子宫肌层组织。但是应该注意的是，子宫角部位的加强缝合可能会增加子宫肌层缺血的风险，因此应避免广泛缝合。对于未破裂的输卵管妊娠，建议首选甲氨蝶呤保守治疗或腹腔镜手术。

      除了手术方式，输卵管切除术和再次妊娠的间隔时间也非常重要，但是目前对于安全间隔时间尚无定论。

      总之，输卵管切除手术史是导致子宫破裂的危险因素。因为母体可能无任何子宫破裂的特异性症状和体征，且胎儿高死亡率，所以产科医生应对有输卵管切除史的产妇格外关注。