影响子宫输卵管造影术疼痛程度的因素
【摘要】
目的：分析影响子宫输卵管造影术(HSG)疼痛程度的因素
方法： 2013年3月至9月波兰华沙医科大学第一妇产科在因不孕行HSG的女性中进行一项前瞻性随机试验。随机抽签后患者分配到0.1 g酮洛芬组或2.5 g安乃近组进行静脉注射。HSG相关患者和医生予以盲处理，但分配镇痛药的医务人员知情。HSG术中和术后使用视觉模拟量表(VAS)评估疼痛。
结果：80例女性被分配至酮洛芬组，89例分配至安乃近组。患者VAS评分未因镇痛剂、年龄、不孕时间、病史(既往分娩史，腹部手术史)或者不孕类型而有明显差异。然而与双侧输卵管通畅的病人相比，HSG结果异常的病人在通液时和术后30分钟VAS评分更高(二者均为P≤0.03)。
结论：异常的HSG结果可能是影响患者HSG术中疼痛感的主要因素。
1、 前言
目前，检查不孕女性输卵管通畅程度的基本诊断方法包括子宫输卵管造影、宫腔超声造影、腹腔镜。由于一些国家公立医院的三维盐水宫腔超声造影开展不多，因此尽管HSG有一些局限性但依然被许多国家采用。虽然不如盐水宫腔超声造影术或子宫输卵管碘油造影对比超声法之类的超声检查精确，但HSG有利于评估宫腔内病灶[1]。通过宫颈管注射造影剂，可观察和评估宫腔和输卵管的通畅性。尽管诊断方法在不断进步，但因 HSG具有可靠、简易、便利和低性价比的优点，内镜和超声始终难以取代。英国国家医疗保健研究所推荐，无合并症时优先考虑采用HSG筛查输卵管堵塞，并且许多其他机构也推荐采取HSG作为不孕的诊断和治疗方法[3]。
这项快速简易的门诊检查方法的缺点是会给患者带来疼痛和不适。疼痛出现的高峰期是在造影剂扩张子宫时，尤其是造影剂溢入腹腔可导致腹膜刺激征[4]。宫颈器械(夹持宫颈的持钩)和扩宫棒可导致局部释放前列腺素从而引发子宫痉挛。疼痛的感觉由盆腔内脏神经(宫颈和子宫下段)支配，经由下腹部神经到低位胸段(从宫体到宫底)[5]。HSG的疼痛值得引起重视，因为这可能对患者的配合度产生负面的影响，从而限制检查的实用性。HSG镇痛干预措施有很多种，但最佳的类型和镇痛时间尚无共识。患者的舒适度可能还受到检查器械的影响：有报道指出灵活的气球导管或带宫颈插头的细导管较金属导管更佳[7-9]，然而也有研究认为没有差异[10]。有报道指出将造影剂加热到37℃是另一个减轻疼痛的方式[11]。
本研究的目的是根据VAS评分评估HSG术中和术后的疼痛程度，比较不同镇痛方法、患者特征和检查结果的VAS评分，探讨影响痛感的主要因素。
2、材料和方法
本前瞻性随机对照试验于2013年3月1日至2013年9月30日在波兰华沙医科大学第一妇产科进行，对象是行HSG的不孕女性。排除标准是对非甾体抗炎药(NSAIDs)、安乃近或造影剂、碘过敏，或存在盆腔炎症和其他导致盆腔疼痛的情况。符合入组条件的患者随机分为两组：接受酮洛芬组或接受安乃近组。
HSG术前大约60-90分钟予以静脉注射2.5 g安乃近(半衰期2-5h)或0.1 g酮洛芬(半衰期2h)。HSG均采用灵活的塑料气球导管，仅当导管插入宫颈管有困难时才使用持钩，没有必要扩张或使用硬导管。气球起初置于宫口上方，然后注入2.5 ml空气防止造影剂泄露，再通过导管灌入碘对比剂(平均5-10 ml，超过大约20 s)，当输卵管溢出液体时立即停止。HSG由两名指定医生中的一位完成。
患者全程于五个时间点根据VAS评分评价疼痛(0分为无疼痛;10分为最痛)：放置窥器时、使用宫颈设备(有或无借助持钩放入导管)时、扩张气球时、注射造影剂(填充子宫或输卵管，有或无造影剂溢至腹腔)时、术后30分钟。所有患者检查后马上知晓HSG检查结果。使用Statistica10进行统计分析。
3、 结果
169名病人随机分组，80例病人被分配到酮洛芬组，89例到安乃近组。两组的病人特征和既往疼痛评分没有差异(Table1)。两个治疗组HSG的5个检测时间点的疼痛感相似(Fig.1)。意料之中的是，不论有无造影剂溢至宫腔，VAS评分在扩张宫腔和输卵管时最高。第二部分是评估疼痛感是否取决于病人个体差异，研究发现VAS评分与病人年龄或不孕时间无关(斯皮尔曼共相关系数[r]<0.4)。然而，放置窥器和导管、扩张气球和造影剂溢出时VAS评分更高。术中的感知疼痛和月经异常(所有r<0.2)或性交痛(所有r<0.3)无关。原发性不孕和继发性不孕在月经、性交和HSG的VAS评分没有差别(Table2)。有阴道分娩史的病人较无该病史的病人，在月经周期(P=0.003)和HSG术中气球扩张时的(P=0.01)的VAS评分明显低(Table3)。
根据医生评估的HSG术中宫颈扩张困难程度和是否需要使用持钩将病人分组，导管插入困难的病人VAS评分明显升高(P<0.001)(Table4)。HSG结果和术中疼痛感相关：注入造影剂时，结果异常的患者较双侧输卵管通畅者VAS评分更高(P<0.001)(Table5)。此外，HSG异常的病人术后30分钟VAS评分也高(Table5)。HSG未引起并发症，如晕厥、恶心、呕吐、宫颈撕裂或术后感染。每组均有一例出现一过性高血压和心动过缓。
4、 讨论
目前研究显示，镇痛剂、病人年龄、类型和不孕时间或病史(既往分娩类型或腹部手术史)不同，VAS评分差异不明显。除了阴道分娩女性比剖宫产或流产史的患者VAS评分更低之外，病人个体资料与VAS评分没有明显联系。疼痛最剧烈的时刻，如注射造影剂和溢出时，HSG结果异常是升高VAS评分最主要的因素。
本研究中，静脉给予安乃近或酮洛芬降低痛感，但镇痛剂类型对痛感的影响无差异。一些研究探索了不同类型镇痛剂的有效性，比如HSG术前30分钟给予1 g剂量的扑热息痛有效[13]。
Ahmad等人[6]统计关于HSG术中和术后12个不同药物干预缓解疼痛的随机对照研究。其中8项研究发现镇痛剂和安慰剂对疼痛的缓解效果没有差异，其余4项研究认为镇痛剂优于安慰剂，还有一项研究发现阿片类较非阿片类药物更有效[6] 。局部镇痛较宫旁阻滞更有效[6] 。
Liberty等人[14]表明局部镇痛较安慰剂更有效。然而Costello等人[16]发现与使用0.9%氯化钠溶液相比，2%利多卡因在减少不适感方面差异不明显。此外，使用利多卡因术后疼痛感立即上升[16]。口服非甾体抗炎药尼美舒利100 mg与安慰剂在缓解疼痛方面没有差别[12]。同样Gupta等人[17]报道口服萘普生与宫腔内注入利多卡因缓解疼痛的效果无差异。
一般认为静脉阿片类缓解疼痛有效。既往研究HSG给予瑞芬太尼与安慰剂的VAS平均得分分别是1.25 ± 1.31和4.78 ± 1.70(P<0.001)[18]。尽管研究中没有患者出现并发症，由于瑞芬太尼存在呼吸抑制风险，需要特殊监护不能门诊使用[18]。
Stoop等人[2]将曲马多新型口服速释分散片镇痛效果与安慰剂进行对比，报道不论使用金属持钩还是气球导管，前者均有明显优势(P<0.001)。研究者认为此镇痛剂的效果可能源于粘膜对其的快速吸收[2]。
近年来HSG的传统金属套管已被气球导管取代。根据Anserini等研究发现[12]，大约99%女性在使用气球导管时不需要持钩。Tur-Kaspa[7]发现与金属持钩相比，新方法明显可以缩短手术时间和降低主观痛感((3.8 ± 2.00 vs 5.6 ± 2.00)。本研究均使用气球导管，它有效阻止造影剂泄漏至阴道，减少造影剂注射量，从而降低疼痛的强度。然而也不是所有研究者都获得了同样的结果。Stoop等人[2]发现气球导管和金属持钩二者导致的痛感没有差异。
HSG过程中会在不同时期出现疼痛——如放置持钩时，扩张气球时，向输卵管注入造影剂时或造影剂溢至腹腔内时。使用气球导管时通常不需要持钩辅助。本研究中大多数患者未涉及持钩。VAS评分在放置持钩、牵引和插入导管时升高。Robinson等人[20]也报道HSG中使用持钩会增加痛感，在放置持钩和牵引时分别进行VAS评分，研究分为3组：1%利多卡因宫旁阻滞(VAS评分分别为1.30和2.80)、宫腔内注射盐水(分别为3.38和3.35)、不注射任何药物(分别为4.70和4.96)。作者认为，1%利多卡因宫旁阻滞优于使用持钩，因为前者有益于缓解疼痛[20] 。相反，Socolov等人[21]评价HSG和子宫输卵管对比超声过程的痛感，发现疼痛评分和插入导管或输卵管阻塞程度没有联系。然而他们表示疼痛评分和造影剂注入的体积有明显相关性，这符合痛感随宫腔和输卵管内压力增大而增强的理论。
本研究中，与输卵管正常的病人相比，HSG结果异常的病人(双侧或单侧输卵管不通或延迟显影，通常归因于肌肉收缩或粘膜厚而闭塞)VAS评分明显升高。因此痛感可能与阻塞和溢至腹腔液体少导致的宫腔和输卵管内压力上升相关。同时，除了不能提前预知的检测过程，患者特征(阴道分娩史除外)中没有可以预测HSG疼痛程度的指标。
总而言之，无论使用何种镇痛剂，造影剂的注入引起子宫和输卵管扩张而导致的疼痛是HSG痛感的主要原因。疼痛程度主要与宫腔和输卵管压力上升相关。除了阴道分娩史，患者个体特征对疼痛评分没有影响。然而异常HSG结果可能是影响患者痛感的主要因素。