摘要:妊娠和分娩是人类繁衍的正常生理过程，绝大多数妇女都可以自然地分娩健康的婴儿。而剖宫产术则是解决难产、处理严重妊娠合并症和并发症、挽救母婴生命的重要手段。

    近年来，随着围生医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗等条件的逐步改进，剖宫产安全性不断提高的同时，剖宫产率在世界各国也不断升高。北京、云南和浙江随机选取21 家医疗机构参加了世界卫生组织（WHO）孕期和围生保健全球调查( 2007-2008年) ，调查结果于2010 年2 月在《柳叶刀》杂志发表。参加此调查的三大洲( 亚洲、拉丁美洲和非洲) 的平均剖宫产率为25.7%，其中亚洲为27.3%，而中国的平均剖宫产率为46.5%，为参加调查的24 个国家之首。该报告同时指出，在中国，非医学指征的剖宫产率占全部剖宫产中的11.7%，同样在抽样国家中排名第一；排名紧随中国的越南，剖宫产率达35.6%，但非医学指征剖宫产率仅占1%。中国的剖宫产率已远远超出WHO提出的将剖宫产率降到15%以下的标准。剖宫产率的急速上升，自然分娩率的降低，给社会和家庭带来沉重的经济负担，也浪费了极大的卫生资源。

    1.我国自然分娩的现状

    在20 世纪50-70 年代，我国自然分娩率在95%左右，此后随着医学技术的进步、物质生活水平的提高，自然分娩率不断下降，剖宫产率逐年攀升，20世纪80年代以后快速上升至30%～40%，到20世纪90年代几乎达到了40%～60%。21世纪，剖宫产变得更加普遍，国内大部分城市医院剖宫产率在40%～60%以上，少数可能更高。剖宫产的大范围运用，并未降低围生儿病死率，与自然分娩相比，剖宫产产妇死亡的相对危险性回升，对于产妇及围生儿的后续影响更大，增加卫生资源的消耗，成为我国又一个严重的公共卫生问题。

    朱选博等对中国部分地区单胎初产妇女剖宫产和孕妇要求剖宫产率的研究中发现，在1993至2010年间，剖宫产率为37.6％；孕妇要求剖宫产10.0％。南方城市剖宫产率从29.4％上升到58.7％，南方农村从18.2％到58.3％，北方农村从4.3％到49.5％。其中南方城市孕妇要求剖宫产率从0.6％到21.3％，上升34倍；南方农村从0.6％到24.4％，上升40倍；北方农村从0.6％到27.3％，上升44倍。孕妇要求剖宫产占剖宫产的主要部分。在2006年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health,NIH）与美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）针对这种单胎妊娠的母亲在没有临床并发症的情况下要求的剖宫产提出了定义和处理原则。将其定义为母亲要求的剖宫产（cesarcan delivery on maternal request，CDMR），处理原则为CDMR的决定应该个体化并符合伦理原则，妊娠39周前除非有胎儿肺成熟的证据，否则不应施行CDMR；同时分娩机构应该为所有的分娩女性提供有效的疼痛管理，疼痛不应成为选择CDMR的原因，需要生育多个子女的母亲不提倡CDMR。因此，我国临床医生应参考NIH及ACOG的建议，充分告知孕妇CDMR的利弊，并避免不当时机的没有明确指征的择期剖宫产术，降低日益走高的剖宫产率。

    当前，我国正处于生育高峰期，估计高峰期一直要延续到2015年才会逐步趋于平稳。当今年轻的准妈妈大多是独生子女，怕痛和图方便成为她们在分娩时选择剖宫产的重要原因。优越的生活条件和工作条件，削弱了人们对于疼痛的忍受力，对于当今健康的年轻女性来说，没有比生孩子时要忍受十几个小时的疼痛更痛苦的事情，对“痛”的恐惧心理促使她们在分娩时选择剖宫产。另外，与自然分娩相比，剖宫产不用“漫长”的等待，“划一刀”可以解决问题。基于以上原因，选择剖宫产的孕妇，特别是初产妇日益增多。针对过度的剖宫产，ACOG与母胎医学会（SMFM）联合发布首个产科医疗共识（Obstetric Care Consensus No.1）—《安全避免初次剖宫产》。建议医师权衡剖宫产及阴道分娩的近期和远期利弊，安全有效地避免滥用剖宫产，尤其是初次剖宫产。共识分析了初次剖宫产的常见原因，结果依次为产程异常、胎心率监护异样、胎位不正、多胎妊娠及可疑巨大儿。针对上述原因，该共识提出系列干预措施，包括产程异常的重新定义，减少产程中不必要的干预；提供产程中非医疗性支持，提高胎心监护的识别能力；开展臀位外倒转术的应用；妊娠期合理营养指导，预防巨大儿发生；倡议第1个胎儿为头位的双胎妊娠尽量不采用剖宫产。该共识提出的建议对于降低我国初次剖宫产分娩率有指导作用。

    当前二胎政策放开，不仅有一个将来会“生二孩”的初次生育的孕妇群体出现，而且剖宫产术后再次妊娠的群体也会出现。既往大多数国家对于那些有剖宫产（CS）史的孕妇再次妊娠的分娩方式均首选再次择期剖宫产，1999年陆李霓曾报道剖宫产1174例，其中再次剖宫产137例，占11.6％，而2003年美国再次剖宫产率高达89.4%。因此，受到行业内广泛的探讨，认为再次剖宫产时会明显增加孕产妇产时和产后出血以及输血率、感染、膀胱和肠道损伤率和深部静脉血栓形成发生率，同时，既往手术带来的盆腔粘连也增加了手术难度。而新生儿也易发生一过性的呼吸困难。因此，1996年以来，美国开始鼓励那些有CS史的孕妇再次妊娠时选择阴道分娩（vaginal birth after caesarean,VBAC)。ACOG于1999年开始倡导VBAC。但近十年的努力，目前仍有很多难点需要探讨解决，尤其是子宫破裂的可能性和试产失败的母儿风险。加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩临床指南第二版，该指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labor, TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响，并对VBAC的安全性进行了循证评估。认为产科医生应该与愿意接受TOL的产妇讨论VBAC的风险和益处，若前次剖宫产为子宫下段横切口且无VBAC禁忌证，应建议产妇行TOL。为保证VBAC的安全性和有效性，产妇应到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。产程中应严密监测母儿有无异常情况发生，如有异常及时处理。使用缩宫素催产是安全可靠的。当产妇愿意接受引产并了解其风险后，对于有明确引产指征的产妇可行引产分娩。TOL过程中不推荐使用前列腺素E2和前列腺素E1进行引产。TOL过程中如果发现宫颈成熟度低，可使用Foley尿管软化宫颈,虽然其成功率不高，但不会增加子宫破裂的风险。目前已有许多大型病例系列研究证实VBAC相对安全，国内外文献报道剖宫产后阴道试产成功率为60%～80%，前次剖宫产术后为子宫下段横切口者子宫破裂率仅为0.1%～1.5%。因此，剖宫产后再次妊娠阴道分娩，在做好充分的预期评估和筛查后，能够有效地降低子宫破裂的发生率，提高阴道分娩的成功率，同时对降低产后母婴并发症也起到积极的推动作用。

    20世纪50年代中期，Friedman通过评估纽约Sloane医院收治的500例初产妇产程数据而建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，其分娩曲线被称为Friedman产程图或产程标准。该标准被用于评估和管理产妇的分娩进程发挥了一定作用。然而，在产科和麻醉实践中发现，随着人类社会的发展，婚育年龄推迟、孕妇体质量增加、胎儿体质量增大，导致分娩的自然过程发生了变化；按Friedman产程标准管理产程，大量增加了产科干预如人工破膜、缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等。近年来一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表，一致的结论是Friedman 产程图已经不适合当今的产科临床，建议废弃。美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和ACOG联合推荐使用新的产程进展标准来管理产程。我国中华医学会妇产科学分会产科学组专家在2014年也提出了新产程标准及处理的专家共识，倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准，进一步在执行中观察并总结经验，使这个新产程标准能够起到减少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作用。

    我国很多孕妇选择剖宫产的原因是不愿意忍受自然分娩的疼痛，但我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段，与欧美发达国家尚有较大差距，发达国家80%以上的分娩镇痛率，剖宫产率不足20%，而我国分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却为50%。提高分娩镇痛率，可以有效地降低孕妇对分娩疼痛的恐惧，帮助降低剖宫产至少5%，甚至更多。

    我国自然分娩率持续低下，剖宫产率居高不下的情况引起了国家的重视，2011年中国妇幼保健协会启动了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，从国家层面通过系列措施给剖宫产“降温”。为期5年的项目总目标是创造一个促进自然分娩的社会环境和理念、推广促进自然分娩的适宜助产技术和规范的健康教育内容和方法、降低不必要的剖宫产以及孕产妇和婴儿死亡率等，通过建立培训中心、组建宣教队伍、培养技术骨干、完善保障措施等工作，建立促进自然分娩的激励机制；推广促进自然分娩的适宜技术和措施，提高医务人员对母婴合并症的认知和处理能力；规范促进自然分娩的健康教育指导；提高促进自然分娩公众认知度；有效地利用母婴保健技术服务资源，减少非医学指征的剖宫产，改善和保护妇女儿童健康。四川省卫生厅也在2010 年大力倡导自然分娩、降低剖宫产率，将降低剖宫产率纳入医院目标考核，要求全省所有医院的剖宫产率须在原有各自基础上，降低5个百分点。相信在政府的调控下，我国剖宫产率居高不下的情况能够得到遏制。

2.我国自然分娩的展望

      随着剖宫产对产妇及新生儿带来的危害被国家及产科工作者所重视，以及促进自然分娩的措施的增加，如分娩镇痛、导乐陪伴等方式，助产技术的提高、降低自然分娩的会阴侧切率、增加臀位外倒转，同时国家二胎政策的放开，对孕妇产前健康教育及宣传，控制孕期饮食、加强锻炼，减少初次剖宫产，并倡导VBAC，现在的剖宫产率近年来已开始逐年下降，产时服务模式也从以干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化服务。在分娩过程中持续的给产妇生理上、心理上、感情上的支持，是产妇感到舒适、安全，能与医务人员配合，安全而愉快的度过分娩过程，从而达到促进自然分娩的目的。由中华预防医学会妇女保健分会组织，对以北京妇产医院等9所医疗保健机构2000年11月至2001年6月期间分娩的产妇为研究对象，采用陪伴分娩对照研究方法，研究了陪伴分娩对产程、母婴结局、产妇心理的影响，分娩适宜技术的可行性及改变产时保健模式对妊娠结局的影响。研究结果表明陪产组阴道分娩占85.5%，明显高于对照组66.0%；陪产组剖宫产占8.1%，明显低于对照组28.6%；陪产组急产率、产后出血率、新生儿窒息率也都明显低于对照组；陪产组精神紧张、担心、害怕的程度，比对照组明显减轻，而精神放松及配合产程者明显高于对照组。表明适宜的产时服务模式可增加自然分娩率、降低剖宫产率、改善母婴预后。全球及中国大力提倡新产程图的应用，可以起到减少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作用。

    目前，我国的剖宫产率高达46.2%，居世界首位，给国家、社会和家庭均带来沉重的经济负担，浪费了极大的卫生资源。因此，提高自然分娩率，降低剖宫产率是当代医务工作者的责任与义务。通过孕前保健、孕期教育及产科临床等多方面着手，在母儿安全的前提下，促进阴道分娩，将剖宫产率降低到30%以下是可能的，而WHO 提出的15%以下，在中国是不现实的。因为WHO提出这一标准的时间是在1985年前后，现在的情况和那时相比已经发生了很大变化。并且WHO提出这一目标的依据来自于以经产妇占大多数的国家。目前，我们国家的分娩还是以初产妇为主，即使是经产妇，也有50%左右的人是有剖宫产史的。安全提高自然分娩率、降低剖宫产率是中国面临的挑战。真正重视母婴健康，我们任重而道远。