多胎妊娠一定要剖宫产吗？

      随着剖宫产的普及和发展，多胎妊娠的剖宫产率逐年稳步增长，在美国双胞胎的剖宫产率由 1995 年的 53.4% 稳步增长至 2008 年的 75%。此外，三胞胎的剖宫产率约为 95%。剖宫产率增长的原因不是很明确，似乎是由于某种程度上来说，经阴道分娩会增加不良结局的发生风险，特别是后娩出的双胞胎或多胞胎。反过来，随着经阴道分娩率降低，年轻的助产士没有得到足够的训练机会，没有信心接生多胎妊娠，进一步导致了剖宫产率的增加。

      然而，剖宫产有远期和近期并发症，孕妇的近期并发症包括感染、出血、静脉血栓栓塞、术后恢复期较经阴道分娩长、死亡率高。经剖宫产娩出的新生儿呼吸道问题增加，如新生儿湿肺症。影响母亲和新生儿的远期风险是在下次妊娠中胎盘植入的风险增加。

      因此，明确多胎妊娠的最佳分娩方式是非常有价值的。但直到现在，对于多胎妊娠最佳分娩方式的数据很缺乏。美国犹他大学卫生保健中心的 Monson 教授等人近期在 Clinical Obstetrics and Gynecology 上发表了一篇综述，对此方面高质量的研究进行了回顾性分析，从而为产科医生提供更多有关多胎妊娠女性分娩期最佳治疗方式的数据。

      在双胎妊娠中，大量的回顾性研究都得出了这样的结论：经阴分娩的胎儿 B（后娩出的胎儿）的不良结局（包括胎儿缺氧，呼吸窘迫综合症、产伤、围产期死亡等）发生率高于胎儿 A，剖宫产的不良结局发生率要少于经阴分娩。

      当双胞胎中第一胎已娩出，而第二胎未娩时，在第二胎分娩前可能出现胎盘早剥、胎位异常、复合先露、脐带脱垂、脐带闭锁。这些合并症可能导致胎儿 B 的不良结局，需要尽快将胎儿娩出。为了解决这一问题，建议有条件的医院常规在手术室进行双胎妊娠分娩，以便能够急诊进行剖宫产。母亲的风险包括由于第二产程延长导致母体疲惫，需要急诊手术以娩出胎儿 B 和治疗产后出血。

      此外，双胎或多胎妊娠中需行臀位牵引术的概率增加，臀位牵引术会通过 2 种机制增加新生儿疾病发病率。首先，增加脐带闭锁的发生风险，这点可以通过相对快速地娩出第二胎以改善，因为分娩不是依赖于母体的产力大小。其次，最令人担忧的是，臀位分娩新生儿可能造成胎头卡压，导致缺氧，严重的甚至可导致死产、新生儿死亡或缺血缺氧性脑病。

      最终，研究人员分析发现：在孕周大于 32 周，胎儿 A 头先露的情况下，经阴分娩与剖宫产的不良结局发生率没有显著差异，但前提是需要在有条件进行急诊剖宫产手术的医院分娩。