【胎盘植入专题】重视胎盘植入问题 改善妊娠结局
导读：胎盘植入是产科的严重疾病，其症状隐匿、产前诊断困难、且常合并严重的分娩期并发症，威胁母婴的生命安全。近年来，随着各种原因的宫腔手术操作与剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率呈上升趋势，此问题越来越受到关注。临床中希望通过提高胎盘植入的产前诊断率，以及合理科学的孕期、围分娩期管理，改善妊娠结局。
一、重视胎盘植入问题的必要性
胎盘植入是胎盘与子宫肌层异常附着的一种形式。根据胎盘绒毛深入子宫肌层的深度，分为胎盘植入和穿透性胎盘。胎盘植入可以发生在正常部位的胎盘，也可以发生在前置胎盘，特别是前次剖宫产瘢痕处的前置胎盘，由于出血多、手术困难，目前称之为“凶险型前置胎盘”，其发生胎盘植入的风险明显增加。尽管胎盘植入的确切机制尚未十分明确，但与许多高危因素相关，比如多次人流史、宫腔操作史、剖宫产史等。研究表明，剖宫产次数与胎盘植入发生呈正相关。正常子宫胎盘植入发生几率比较低(1/22 154)，1次剖宫产后发生率 93/1000，如果有3~4次剖宫产，则胎盘植入发生率可高达67%[1]。
胎盘植入作为独立相关因素，可以导致产时大出血，增加输血以及子宫切除的风险。其他比较严重的并发症包括：邻近脏器损伤(如肠管、膀胱、输尿管，以及后腹膜及骨盆侧壁的血管等)、手术后再次出血导致再次手术的可能、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、输血反应等，以及术后栓塞、感染、多脏器衰竭，甚至导致产妇死亡[2-3]。如果是前置胎盘并发胎盘植入，则增加产前出血、早产、胎儿窘迫、剖宫产手术困难、胎儿娩出困难等，从而会导致胎儿及新生儿缺氧、甚至死亡率增加。
本刊特设胎盘植入诊治专题，是因为胎盘植入是产科危重症之一，而且由于近一二十年，我国剖宫产率不合理地攀升，也给再次妊娠前置胎盘以及胎盘植入的发生增加了风险。所以，在人口政策调整的今天，面对可能的分娩数增加，认真学习胎盘植入的诊治，是打有准备之仗。
二、重视胎盘植入的诊断方法和时机
众所周知，胎盘植入诊断的金标准是病理诊断，但毕竟是产后的确诊诊断，而我们临床医生是希望在产前进行诊断。目前主用是通过影像学方法(超声检查和磁共振检查)进行推断，此外还有生化指标的研究。产前诊断和明确胎盘植入范围对改善胎盘植入患者的预后至关重要。彩色多普勒超声或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)对预测子宫切除的敏感度分别为78%和 67%，特异度分别为67%和50%[4]。
1. 超声检查：
胎盘位置和形态可以通过超声检查得以证实，进而通过彩色多普勒超声还可以发现胎盘内血管部分异常。一般来说，灰阶超声预测胎盘形成异常的敏感度为77%~86%，特异度为96%~98%，阳性预测值为63%~88%，阴性预测值为95%~ 98%。结合三维多普勒，可见密集在一起的血管被报道有97%敏感度和92%特异度。与单独使用灰阶超声相比，彩色多普勒超声或能量多普勒血流显像不能显著提高诊断的敏感度。大多数情况下，胎盘植入可以单靠超声诊断[5]。目前尽管大多数专家不建议在妊娠早期做胎盘植入的诊断，但发现如下特征时，要高度警觉胎盘植入的存在，其包括胎囊位于子宫腔的下部、胎盘内有许多不规则的“血池”、以及胎囊附着在前次剖宫产瘢痕处[6-7]。妊娠中、晚期超声的诊断价值比较大，也是目前临床应用最多的，其特征包括胎盘内多量“血池”(此指标敏感度和特异度都超越其他指标)、胎盘与宫壁间低回声带消失、“血池”内血流杂乱、子宫浆膜层与膀胱间回声异常等[8]。其中，中孕期之后出现的“血池”对胎盘植入的预测价值最明显，敏感度可高达80%～90%[9]。
2.磁共振成像检查：
近年来MRI对胎盘植入的辅助诊断起到了非常重要的作用，特别是对于邻近器官“侵及”关系比超声检查敏感度高[10]。评价MRI对胎盘植入诊断作用的文献结论不一。目前缺乏MRI可改善超声怀疑胎盘植入患者的治疗或预后的证据。MRI可能在如下情况有帮助：超声检查难以确诊，需确定胎盘是否植入至宫旁组织或周围器官[11]。MRI可以提供胎盘植入的深度，并且在评估后壁胎盘时更具优势。MRI中使用顺磁造影剂似乎可以改良MRI的诊断，但是这种造影剂可以通过胎盘，并且对胎儿的作用尚不明确[5]。目前，超声和MRI对胎盘植入的诊断能力相仿。在一些无法确诊的情况下，二者可以互为补充。
3.分子生物学技术：
利用分子生物学技术探讨某些指标是否有助于胎盘植入的诊断，比如孕妇甲胎球蛋白、孕妇血清肌酸肌酶、孕妇血清游离胎儿DNA等，但目前为止，没有任何实验室指标被认为可以确诊胎盘植入。中孕期血浆甲胎球蛋白水平和胎盘植入有关，植入程度和甲胎球蛋白水平有直接关系。血浆肌酐激酶的水平上升也与胎盘植入相关。但对于以上实验室指标，均无前瞻性研究决定其最佳筛查或诊断阈值[11]。
4.膀胱镜检查：
由于胎盘植入侵及膀胱，临床上可能会出现血尿，有时也会做膀胱镜观察，确定病变的范围。
5.胎盘植入诊断时机：
胎盘植入的诊断常依靠孕中、晚期的超声表现。“血池”作为最敏感的胎盘植入超声指标，往往在15～20周之后才缓慢出现或增加[12]。另外，胎盘与子宫壁肌层低回声带消失及膀胱后壁-子宫界面中断或回声异常等较敏感的预测指标均在孕中、晚期出现，此阶段超声表现诊断胎盘植入敏感度及特异度均高[9]。孕中、晚期的胎盘植入超声表现最早会在18周出现，此后，随孕周增加，表现更加明显，因此孕中、晚期是诊断胎盘植入的较好时机[13]。尽管有病例报告认为，胎盘植入可在早孕期或小于孕20周流产时被诊断，但早孕期超声的诊断价值仍然不太清楚。早孕期超声不应该被常规应用于确定或除外胎盘植入的诊断。但孕早期发现孕囊着床在子宫下段或子宫瘢痕处的前置或低置胎盘，需要在晚孕期特别关注是否存在胎盘植入[11]。
三、重视胎盘植入的围分娩期管理
妊娠期胎盘植入的临床风险并不是十分明显，如果是前置胎盘合并胎盘植入，则会增加产前出血、早产等风险，其管理重点应该放在围分娩期。一经确诊，患者需开始口服铁剂和叶酸来保证正常的血红蛋白值;一些情况下，患者需要使用促红细胞生成素。有时患者可能通过自体献血受益，患者需要在孕期分次献血，这些血被储备，直到手术当日使用。但在实际工作中，贫血是一个限制因素，同时患者在孕期献血量有限。总体来说，自体献血并不合算，所以此方法只用于稀有血型或对稀有抗体异源免疫的患者。应把患者转入有母胎医学专家、外科、泌尿科、血管外科、介入放射科、血库和新生儿科等条件的医院进行保健和分娩。
首先需要计划分娩。一般确定胎儿近足月、可成活时，就应该遵循个体化原则确定计划终止妊娠。产科医师需与产妇、家属、麻醉师、新生儿科医师共同讨论，决定分娩，内容涉及子宫切除、输血、母婴死亡等问题。终止妊娠时机是个有争议的话题。近期有建议34周为最佳终止妊娠时机，并且不需要促胎肺成熟，因为对预后并无改善。但本人持有另一种观点，即在34~37周间终止妊娠。因为胎盘植入患者颈管长度<30 mm则容易急性出血。所以如果颈管<30 mm且孕周在34~37周内，即可终止妊娠[5]。
由于分娩期的风险最主要是凶险出血，故应该做充分的术前准备，唯一目的就是减少出血，最大程度救治母胎生命。确定手术团队、详尽讨论手术方案、确定抢救团队、器械和抢救药品准备(包括配一定量的血液)、确定是否在术前放置髂血管球囊等。如果是前置胎盘合并胎盘植入，为避免术中大量出血，并及时娩出胎儿，要根据胎盘的位置，合理确定子宫切口的位置。如果考虑有膀胱或其他脏器受累，应与相关科室有经验的专家沟通，并做好术前准备。胎儿娩出后，不可盲目分离胎盘，否则会出现不可控制的出血，应根据胎盘情况及出血量决定治疗方式。根据出血及胎盘植入情况，可选择保守治疗或手术治疗，应避免尝试手动除去胎盘。若植入面积小，深度浅，可选择宫腔填塞、球囊压迫、结扎双侧子宫动脉或血管介入子宫动脉栓塞等方式减少出血，应用甲氨蝶呤使滋养细胞坏死，产后进一步宫腔镜下切除残留胎盘组织。如果必须切除子宫，应将胎盘留存原处，快速关闭子宫切口，继之进行子宫切除术。可选用子宫次全切术，但若宫颈持续出血，需选用子宫全切术。术中尽量避免其他脏器的损伤，若有损伤及时进行修补，以减少并发症的发生。胎盘植入的手术出血量一般比较大，容易导致产妇血流动力学的变化，甚至休克、弥漫性血管内凝血、心肺肾等多脏器衰竭等重大并发症，故应多学科联合救治。
综上所述，胎盘植入是一种威胁生命的产科疾病，需要多学科管理。随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率明显上升，剖宫产史孕妇妊娠发生胎盘植入最大的危险是胎盘覆盖子宫瘢痕。分娩前胎盘植入的诊断最常用超声诊断，胎盘植入在超声图像的特殊表现在孕中、晚期明显。围分娩期的处理需根据患者不同情况予以不同治疗方式，遵循个体化原则，目标是尽可能减少出血。对于胎盘植入的诊治应强调多学科联合救治，以改善妊娠结局。