女性盆腔器官膨出疾病的诊治

主持人：北京协和医院 郎景和教授 朱兰主任医师
热点论题：
1． 女性盆腔器官膨出疾病状况 2．盆腔器官膨出疾病的程度评判 3．女性盆底障碍性疾病治疗 4．盆底重建手术并发症的预防
1．女性盆腔器官膨出疾病状况
北京协和医院妇产科 郎景和教授
女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD），又称为盆底缺陷（Pelvic Floor Defects）或盆底支持组织松弛（Relaxation of Pelvic Supports），表现为子宫脱垂等盆腔器官膨出（Pelvic Organ Prolapse, POP）和压力性尿失禁(Stress Urinary incontinence，SUI)等疾病。随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高，PFD的发病率逐年增高，在世界范围内被妇产科同道们重视。已形成一个新的亚学科—妇科泌尿学（urogynecology）和盆底重建外科（Pelvic Reconstructive Surgery）。 北京协和医院妇产科 朱兰主任医师
目前盆腔器官膨出被作为一分为二的术语，至今还没有有关“正常”和“膨出”的公认的界限。几个关于“正常、无症状”妇女的研究已发表，提出了较大的可能性范围。这些研究的困难在于缺乏对盆腔器官膨出的公认定义，尽管已有盆腔器官膨出定量的标准化命名法。人群研究表明大约2%～4%的妇女膨出在处女膜之外1cm（Ⅲ度以上）。约2%～48%的妇女膨出达处女膜（Ⅱ度）。 美国的资料显示：盆腔器官膨出作为子宫切除术的第三大常见原因，针对膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11%，大约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术；美国1979年至1997年间，≥50岁妇女经年龄调整后的行盆腔器官膨出手术的几率为2.7～3.3次/1000妇女。一项英国的研究结果，需入院治疗的盆腔器官膨出的年发病率在同一范围内，即2/1000妇女年。相对于其他常见手术，这是相对高的手术率，比如胆囊切除术为1.6次/1000人（包括男性和女性）。以上的数据只是代表了“冰山的一角”，因为它仅仅包括了那些手术修复的妇女。而不包括那些进行非手术处理的妇女，那些在医疗中心并没有因盆腔器官膨出或失禁受到注意的妇女，以及那些从来没有去过医疗中心的妇女。在70～79岁年龄段妇女咨询有关妇科泌尿学问题的占19次/1000妇女年。依据人口增长和预期人口统计学改变，到2030年咨询服务的需要将要增高45%。 因为有缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素，盆腔器官膨出的发病率往往很难评估，故认为目前的数据实际大大低估了实际发病人群。 北京解放军第三零四医院妇产科 鲁永鲜主任医师
盆腔器官膨出国际上尚无临床标准定义。目前推荐定义为：任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘；此外任何有生殖道膨出症状的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出。此定义表明如对其进行分级应包括解剖学上的改变和症状两个方面，但目前研究较多的为解剖学分期。 上海第二医科大学仁济医院妇产科 狄文主任医师
盆腔器官膨出是一种慢性的疾病，最常见症状是阴道口令人尴尬的脱出物，似乎有分娩以及所有组织脱出的感觉，腰部常觉不适和疼痛，站立位时加重，躺下时减轻，因为有阻挡、性交困难，病人的性伴侣也会抱怨阴道太宽，对妇女的日常生活和工作带来了极大的不适和痛苦，无时无刻不困扰着她们，造成患者精神上严重的负担，情绪低落，失去了许多生活的乐趣。但是很多患者由于对这种疾病的错误认识，往往羞于启齿，不愿意到医院就诊，使得病情逐渐加重，失去了早期治疗的机会，许多人在就诊时已经发展到重度。在中国就诊延迟问题更为严重。

2．盆腔器官膨出疾病的程度评判
北京大学人民医院妇科 王建六教授
关于盆腔脏器膨出程度的评判标准，国内外尚未统一。关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。而对阴道前后壁膨出国内尚无明确的分度标准。
国外学者Baden-Walker提出了阴道半程系统分级法（halfway），其规定处女膜到阴道前穹隆为全程，若阴道前壁或后壁或宫颈下降到距处女膜半程处则为I度，下降到距处女膜处为II度，下降到距处女膜以外为III度。此分级法应用方便，便于掌握，但与国内分期法一样，不能定量评估膨出程度。
1995年美国Bump教授提出POP量化分期系统（POP-Q）。该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的膨出程度。以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠等膨出。女性生殖道解剖上的6个点以厘米计算,位于处女膜以上用负数表示,与处女膜平行以0表示，处女膜以下则用正数表示。将以上数据用3×3格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。像肿瘤学中代表肿瘤进展的TNM分期一样，POP-Q将盆腔器官膨出按其进展的不同程度分为5度。POP-Q量化分期尽管有点复杂，但其可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化，并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛，已逐渐被接受，近年来约50%以上国际相关专业文献均采用此分期法。为了尽快与国际接轨，规范国内盆底功能障碍性疾病的分器标准，建议广大妇产科同道应用POP-Q量化分期系统。 暨南大学附属第一医院妇产科 罗新主任医师
应用POP-Q评估系统时应注意的操作细节，方能客观、准确。行POP-Q的评价前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse）。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项：屏气时脱垂物变紧张；牵引膨出物并不能导致脱垂进一步加重；检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便清楚观察膨出的情况；屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
记录结果的同时，要特别记录以下内容：病人的体位（截石位、平卧位、站立位），使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）；测量过程中使用的工具，具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型；膀胱、直肠的充盈程度（如果膀胱空虚，是导尿还是自然排尿所致）；测量方法的性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）和测量方法的可靠性。
Bump还强调对手术有指导意义的属于POP-Q的附加检查技术。它包括：①屏气行直肠阴道检查，以鉴别重度直肠疝和小肠疝；②直肠阴道隔指诊鉴别小肠疝是属于牵引抑或压迫所致，前者是由脱垂的阴道穹隆牵拉直肠子宫陷凹所致，后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝。③棉签实验测试尿道活动度；④测量会阴膨出；⑤记录生殖裂孔、膨出物的直径；⑥测量阴道容量；⑦描述直肠脱垂的程度；⑧其它的确定缺陷类型的检查，如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷；必要时可辅助内镜、直肠造影、影像学（MRI或B超）检查。
北京解放军第三零四医院妇产科 鲁永鲜主任医师
POP-Q是唯一得到国际广泛承认的POP解剖学分级系统，是科学研究推荐使用的客观评价指标。目前尚无一致的盆底功能障碍的临床分级系统，这一系统应当包括临床相关症状及体格检查在内。检查体位尤其重要，均应在患者向下用力时，以膨出完全呈现出来的最远端部位计算。检查体位的改变能够影响分期，国际妇科泌尿协会未推荐特殊的检查体位，但要求明确标注是采用的何种体位。立位较仰卧的膀胱截石位有更强的腹内压，更能显现出脱垂的最大程度，但有测量时医生和患者均感不便的问题。有报道让患者坐在向下45度的分娩椅上测量，此既可避免立位测量的不便又可得到较为准确的测量数据。 与国外沿用已久Baden-Walker的 halfway评估法比较，POP-Q更客观、细致，经论证有良好的可靠性和重复性，已被被国际尿控协会（international continence society，ICS）、美国泌尿妇科协会(American urogynecology society，AUGS)和妇科外科协会(society of gynecological surgeons，SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用。
虽然 POP-Q在1995年被ICS，1996年被AUGS认可并接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已10余年，是目前世界最为公认的脱垂评价体系，但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。其不足之处表现在表达显得繁琐，不利临床医师学习和推广应用。最近一项问卷调查了在ICS和AUGS会员专家中临床上使用POP-Q情况：仅40.2%在临床中常用POP-Q，33.5%在临床中从不使用POP-Q。研究时使用POP-Q情况： 67.9%ICS和AUGS会员的专家在研究中常用POP-Q。临床中不使用POP-Q的原因：认为POP-Q太复杂（占17.9%），太费时间（占24.2%），同事们不用（占20%），已经习惯了使用其它评估系统（占15.8%）,其它原因（占10.2%）。其它原因包括：认为未POP-Q评估阴道旁缺陷，与临床症状相关差，在临床治疗中指导作用有限，难学难教，检查工具昂贵不易购置等等。调查者认为，POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域，在普通临床医师中的应用情况并未普及，POP-Q设计复杂难学是主要的原因，期待加以简化。
值得注意的是，盆腔器官膨出的治愈标准已由传统单纯立足于一系列的客观检查和医生观点的“客观治愈率”（objectice cure rate）过渡到兼顾关注患者术后症状和生活质量的改善的“主观治愈率”(subjective cure rate)的概念，许多生活质量评分、针对术后尿道症状、性生活质量的问卷调查已作为PFD手术后随访的重要组成部分。因为POP-Q可能与膨出的临床症状无必然的相关性，所以在作POP-Q评定的同时，不要忘记问诊患者性功能、尿道症状、肠道症状和其它的不适（如疼痛），这样才能在手术治疗膨出的同时，改善患者的生活质量。有学者尝试对POP-Q加以简化，并认为与POP-Q有很好的相关性，但尚未推广应用，其科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。
同济大学附属同济医院妇产科 童晓文主任医师
女性盆底的解剖结构复杂，各组肌群、韧带相互作用，共同保持盆底功能的完整性，当某些结构由于外因或内部因素而发生功能异常时，由其他相关组织代偿，当代偿不足于维持盆底的结构功能时，出现相应的临床表现，前路表现为膀胱及阴道前壁膨出、压力性尿失禁，尿潴留等；中路表现为不同程度的子宫脱垂及阴道穹隆脱垂；后路表现为阴道后壁及直肠膨出等，从而引发一系列临床症状。
3．女性盆底障碍性疾病治疗
北京协和医院妇产科 朱兰主任医师
盆腔器官膨出在临床上分为症状性膨出和非症状性膨出。非症状性膨出通常不主张手术治疗。症状性膨出的治疗是经验性的，而非循证的。临床上子宫托或手术的选择在很大程度上是基于医生的经验以及患者的倾向性。目前还没有关于子宫托与手术治疗的比较性研究。
　　对于没有直接症状的膨出，一般不建议行手术治疗。当患者将来出现症状之后，她就将成为手术或非手术治疗的候选人。因为目前还没有证据支持这样的观点，即对于轻中度膨出者施行手术比对有症状或重度膨出者手术成功率更高。膨出可能不再加重或不会变成症状性膨出。所有手术都要承受风险，对于无症状膨出妇女术后可能出现新的或不同的症状。对于无症状膨出，还应评价其他盆底功能障碍症状（如尿失禁、排便功能异常）。并对患者进行一些行为指导： (1)确认摄入水量足够并且排尿习惯是正确的；(2)调整饮食合适（如增加水和纤维摄入）；（3）调整排便习惯，以保证肠道蠕动规律而不需过分用力。（4）如果可能，改变生活方式以避免过多的负重和用力。确保负重时身体机制正常；（5）建议降低体重和减少吸烟；（6）保证对于伴发疾病进行有效的治疗以减少对盆底的影响。
北京解放军第三零四医院妇产科 鲁永鲜主任医师
现代解剖学对盆底结构描述日趋细致，腔室理论是代表，它的特点是：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为 DeLancey三个水平，即：第一水平，顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第DeLancey二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，对选择术式很重要，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。近年来国外已提倡用以独立修补各处缺陷为原则的特异位点修补术（site-specific repair）代替传统宏观修补术（global repair）；以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术（reconstructive surgery）代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术（palliative surgery）。 同济大学附属同济医院妇产科 童晓文主任医师
盆底修复的目的是对盆底解剖的维持和支持，进行结构重建，近年来，手术方式越来越向简单、微创、有效性高的方向发展，对盆底功能障碍进行整体修复在技术上已经没有太大的问题，但在临床应用中还存在许多问题，如：1、对盆底功能障碍进行准确的定位、评估以及制订综合的个性化的手术方案，对手术预后有很大的影响。切忌对小缺陷做大整形，而对复杂缺陷未准确评估，导致反复多次手术，对患者造成身心伤害。2、应根据病人的身体状况、经济条件及对今后生活质量的期待值选择合理的手术方式。对年轻有生育要求的患者我们采用了童氏后路吊床（Tong’s Hammock Posterior）悬吊，取得很好效果；对年老体弱没有性生活要求的患者我们采用如阴道封闭术等简单的术式，减少了手术的创伤。3、建立严格的操作规范，对从事盆底手术的医生进行专业的技术培训，使他们对盆底的解剖有一个系统的认识，对保证治疗效果有着决定性的意义。如我们所做的童氏后路悬吊是经阴道手术，手术中术野暴露困难，要确保悬吊缝合点在骶棘韧带，手术操作难度大，处理不好往往使手术失败；对老年患者，由于阴道组织萎缩菲薄，操作或其他复杂因素，可以出现手术并发症，如Mesh或Tape易穿透阴道或直肠黏膜，形成瘘管或感染而导致手术失败。4、另外，在子宫脱垂保留子宫的手术中要特别注意宫颈延长的问题，约20%的患者手术后会出现宫颈继续延长的问题，由于宫颈延长加重了对阴道前壁的压力，可以导致术后再次发生阴道前壁膨出，导致排尿困难，所以术前要进行仔细的评估，必要时需行宫颈部分切除后再做子宫悬吊。
我们开展童氏后路吊床悬吊将近一年的时间，治疗了46例患者，短期效果很好，无失效病例，其远期疗效尚不确切。因此，在开展本类手术治疗时需严格掌握手术指征，在确保安全有效的前提下逐步推行 北京协和医院妇产科 郎景和教授
对大多数患者，年龄不是决定膨出治疗方法的唯一因素。年龄仅是评价一个人整体健康状况的一个因素；其它因素：尤其是相伴随的其它疾病情况，通常是比年龄本身决定处理整体风险更重要的因素。合理地评价和处理膨出的方法，在老年女性和年轻女性是相同的（如前所述）。但是，对年老体弱的妇女处理要有所改变，要考虑预期寿命长短，承受有创检查和治疗的健康状况以及从创伤恢复的潜在储备。合并其它疾病的年老体弱妇女是发生术中和术后并发症的高危人群。对于已无性生活的妇女，阴道闭合术（阴道封闭的手术操作）或阴道切除术（阴道去除）也许比相对复杂的阴道重建术是更合适的选择。对于年老体弱的妇女考虑非手术治疗是必要的；但是她们也是容易出现放置子宫托并发症的高危人群，例如因阴道上皮萎缩和忽略子宫托护理造成的阴道破溃，尤其是存在认知障碍的妇女。国际尿控协会所定义的虚弱的老年女性包括超过65岁无他人帮助不能离开住所、痴呆和需长期护理的女性。
北京大学人民医院妇科 王建六教授
近年来，盆底组织缺陷（功能障碍）手术治疗观念有较大改变，过去传统的手术方法存在治标不治本的问题，如子宫切除术对子宫脱垂的必要性，早有学者提出子宫在生殖器官膨出中只是一个被动角色，单纯子宫切除术对盆底修复无任何改善，子宫解剖复位以及阴道穹窿的解剖复位才是正确的治疗方法。再如阴道前壁膨出，多用膀胱筋膜丝线荷包缝合以及阴道筋膜间断缝合和修剪缝合阴道黏膜等术式。其实阴道前壁膨出的主要原因是阴道膀胱筋膜损伤（薄弱），手术治疗的重点应加固阴道膀胱筋膜。近年来，Mesh（网片）在盆底重建中的作用渐受重视。理想的Mesh材料应具有以下特性：最小的异物反应，有弹性可弯曲，容易缝合，好的组织相容性，抗感染性，无致癌性，无机械张力。目前网片的类型有自体或异体移植物（自体阔筋膜或猪真皮），合成的不可吸收网片（聚丙烯）和合成的可吸收网片（聚多糖、聚交酯）。选择何种补片材料的争论由来已久。一般来讲，自体或异体移植物可塑性好，但在体内可能产生组织反应；合成材料性质稳定、应用方便，但可能存在并发症，如感染和黏膜磨损。合成的不可吸收的大孔网片（孔径大于75u）以其抗感染和组织相容性较优，组织耐受性好以及网片平整、不褶皱等优点，临床应用越来越广。目前，网片主要用于阴道前壁修补术和骶骨阴道穹隆悬吊术。有学者在重度阴道前壁膨出修补术中使用网片，共15例患者，平均年龄67岁，术后平均随访23.4个月（18-39个月）。随访期间无膀胱膨出复发，只有1例患者出现膀胱后部的膨出。手术后6个月有2例患者新出现了直肠膨出。提示这种手术对支持组织薄弱或存在支持组织缺陷的患者适用。网片也可用于阴道穹隆骶骨悬吊术，主要用于治疗阴道穹隆膨出和肠膨出。其主要方法是先将网片固定在骶岬表面骨膜上，然后将网片另一端折叠覆盖缝合在阴道穹隆上，网片的张力维持正常阴道位置但不要上牵阴道。Winter等用上述手术治疗20例复杂盆腔脏器脱垂的患者，所有患者存在膀胱膨出、直肠膨出和阴道穹隆膨出。平均随访11.3个月，所有患者无复发，无网片并发症发生。提示该术式对于阴道穹隆膨出和直肠膨出是一种安全有效的手术。 上海仁济医院妇产科 马庆良副主任医师
在进行阴道手术时，应当有盆底和盆腔器官关系的解剖学概念。简单地说，腹腔尾部主要靠结构和功能完整的肛提肌支持，其中很重要的是被覆和连接盆腔肌肉及内脏的结缔组织，和提肌群形成一个相互交叉影响的盘样的底托着内脏，对映于横膈的相应支持。
其唯一的开口是位于耻骨联合下方的三角形泌尿生殖裂孔作为尿道和阴道的通道。这个空隙的两侧有强有力的提肌即耻骨尾骨肌和耻骨指肠肌。当这些肌肉收缩时，裂孔就缩窄成为一个裂隙并将裂孔从其正常位置向头侧上提，使阴道上提呈现Richter所描述的锯齿形状。
进行细心的解剖也可证实在外阴和会阴处有妇科手术医生极少注意的一些小肌束，只有在后盆腔成形手术过程中有时能见到会阴浅横肌和深横肌，球海绵体肌及外阴括约肌纤维。这些常是发育中的残迹，而不是完整的盆底所必需的。在阴道前壁和膀胱与尿道的基底部之间有一层结缔组织称为耻骨膀胱筋膜，在膀胱筋膜和阴道前筋膜之间的疏松结缔组织的中线处变为紧密，形成阴道上膈，这层筋膜在膀胱尿道脱垂重建时特别重要。了解以上特点对于盆底重建术中如何设计手术方法很重要。
在病人同意手术之前应当向病人做详细的解释，在与病人讨论中应当解决下述问题。
（1）手术治疗子宫脱垂的妇女是否需要保留生育功能或月经？（2）在子宫切除术后是否要纠正膀胱膨出、直肠膨出或后阴道疝或尿失禁？（3）术中应用合成材料，是否有支付的经济能力？（4）围绝经期或绝经后妇女是否要摘除卵巢？（5）病人是否希望保留性生活能力？
（6）应用传统简单的手术是否会复发的问题？
一般来说，阴道会阴成形术是任何生殖器官脱垂修复操作的一个必须做的部分，术中必须小心重建会阴以便使会阴恢复到正常位置，为此要面临一个问题，即需要形成一个实在的会阴和盆底而入口不太狭宰，还必须避免：①阴道后壁切开不可太短，不然效果较差并且病人会发生性交疼痛和有复发的危险；②会阴体应当建立，不能只有会阴皮肤；③如果肛提肌缝合位置太高，也可发生性交困难。
基于吊带应用于尿失禁的治疗，我们自1999年开始，自行设计一种范围更大的悬吊方法，即用聚丙烯网状材料设计成一个形似吊床的形状，头侧两点缝在骶棘韧带或圆韧带上，远端形同TVT吊带，基本解决了前盆腔重建问题。我们采用此手术方法主要是考虑了下列因素：老年妇女阴道前壁脱垂伴有膀胱尿道下垂，其主要原因是盆底肌肉、筋膜及诸多韧带萎缩无力。因此，不论何种手术，如将力量的支点还是落在这些萎缩无力的支持组织上，手术的远期效果则难以保证。目前许多手术都强调了某一支点的牢固性，而忽略了其他支点的长期承受能力，都强调了某一下垂部分的解剖复位，而忽略了其他下垂部位的复位。我们的手术方法其特点是充分考虑了其发病的主要原因，即力量的支点落在坚固的腹直肌鞘上和骶棘韧带上（改良后在圆韧带上），而不是落在疏松的支持组织和萎缩的阴道壁上，使前盆腔脱垂器官同时复位，即完整托起膀胱体、膀胱颈和尿道，因此获得了满意的疗效。我们也正在思考如何使后盆腔脱垂的器官更牢固地复位。
北京协和医院妇产科 朱兰主任医师
在中盆腔缺陷的重建手术，目前较为推崇是经阴道后路悬吊带术（posterior IVS术）和骶棘韧带固定术。经阴道后路悬吊带手术，聚丙烯吊带的纤维化将把阴道穹隆固定到提肌板上（levator plate），恢复上阴道的水平位置并重新建立原来宫骶韧带所具有的后支撑作用。在IVS后路吊带悬吊手术中，吊带的放置必须与有效的水平2和水平3的修复相伴，它将维持吊带在原位，直至成熟的纤维化和胶原蛋白交联的出现。这个过程通常需要2到3个月。
4．盆底重建手术并发症的预防
北京大学人民医院妇科 王建六教授
　 应用网片常用于盆底重建的常见并发症有网片侵蚀和感染，发生率约为1.7%。北京大学人民医院手术治疗15例阴道前、后壁膨出患者，术中应用网片加固阴道前后壁筋膜，随访3个月，有4例出现网片侵蚀，无感染发生。如何避免网片所引起的并发症，可以通过将网片置于无张力状态下来降低磨损发生率。避免感染的措施有：术前的抗生素应用、仔细的无菌操作、术中要避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜。总之，大量文献均提示网片在阴道前后壁修补、盆腔重建手术中有较好的效果，优于传统术式。但网片并发症并不少见，值得总 结经验和教训。 上海交通大学附属第六人民医院妇产科 罗来敏主任医师
经阴道后路悬吊带术是简单，微创，易掌握的手术方法。该手术的主要并发症为直肠损伤，其次为手术径路周围血管神经的损伤。正确的操作可避免这些损伤，关键要掌握以下两点：（1）穿刺点选择要正确。应在距肛门边缘旁2cm、向下2cm处作切口，导入穿刺锥；（2）当穿刺锥进入坐骨直肠窝并前行约3－4cm时，术者另一只手指必须放入阴道穹隆分离的切口内，触摸到坐骨棘，同时向相反侧推开直肠，然后在距坐骨棘约1cm处，引导穿刺锥穿透提肛肌板，在直肠前上方进入阴道内。
北京协和医院妇产科 朱兰主任医师 经阴道后路悬吊带术的吊带并发症是吊带的侵蚀和滑脱。
吊带侵蚀可以是无症状性的，但通常会导致阴道液体排出和出血，这两种症状都会由于性生活而加重。如果出现吊带侵蚀，在阴道中能够见到暴露的吊带局部。吊带侵蚀需要与吊带排斥进行鉴别。在吊带排斥反应中，在吊带的周围，会出现反应性纤维化和包裹。如果轻轻牵拉，能够非常容易地把整条吊带从组织中取出。聚丙烯吊带极少发生排斥反应，但对于尼龙吊带比较常见。吊带侵蚀的处理比较直接，而且门诊可能就可以解决。首先，评估吊带是否有松开或者松弛，然后决定在出现吊带侵蚀的位置是否切除部分吊带或者全部吊带。未暴露于侵蚀部位的吊带通常与周围组织的粘连比较牢固，可能切除困难。可将暴露的吊带一侧拉紧，然后拉紧另一侧，以便暴露的部分能够切除，而吊带的边缘回缩，不再看到。这样将破坏侵蚀部位吊带的连续性，但可能不会降低手术的效果。将侵蚀部位分离干净，并进行包埋至少达两层。皮瓣可以从两侧掀起，确保皮肤在没有张力的情况下闭合。
吊带滑脱指的是在永久性纤维化形成之前吊带的移动。滑脱通常是术后仍有腹压增加的情况下发生，例如持续便秘、哮喘或其它呼吸道疾病未控，或在手术后初期阶段进行不适当的体力活动。所以在术前应控制慢性腹压增加的疾病，术后限制体力活动是预防吊带滑脱的有效方法。
北京协和医院妇产科 郎景和教授 对盆腔器官膨出的治疗发展较快，新术式不断推陈出新，但有待远期临床效果的评判。目前美国对盆腔器官膨出疾病的治疗的流程图介绍如下：
 

如果基于症状需要进一步评估

转自中国妇产科网