宫颈癌淋巴结微转移的研究进展

      【摘要】 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，淋巴结转移是其主要的转移途径。淋巴结转移是判断预后和指导个体化治疗方案制定的重要指标，一般由淋巴结微转移(LNM)发展而来。LNM 是淋巴结转移的早期阶段，可作为宫颈癌的独立预后因素。因此，及时准确判断宫颈癌患者淋巴结是否存在微转移显得至关重要。本文就 LNM 的概念、其与临床转移的关系，宫颈癌 LNM 的主要检测标记物及其意义作一综述。

       宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌，居第二位。近年我国宫颈癌的发病率呈年轻化趋势。淋巴结转移是宫颈癌的主要转移途径，可为宫颈癌患者的预后判断和个体化治疗方案制定提供参考。研究表明，宫颈癌伴淋巴结转移者的5 年生存率为 40% ～63%，远低于无淋巴结转移者(88% ～93%);无淋巴结转移者行宫颈癌根治术后的复发率仍达 10% ～ 15%。这是由于微转移灶较小，常规病理检查方法极易忽略，不能或难以发现已存在的淋巴结微转移(1ymph nodes micrometastasis，LNM)。LNM 包括常规检测阴性淋巴结中的孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)和微转移灶(micrometastasis，MM)。LNM 若不加以控制，随着时间的推移会发展成为临床转移病灶，目前这方面的相关研究较少，本文就宫颈癌 LNM 的研究进展作一综述。

        1 LNM 的概念及与临床的关系 1．1 LNM 的概念微转移即微小转移，多指非血液系统的恶性肿瘤，在其发展过程中，常规病理学检测难以发现，而是通过免疫组化染色或分子生物学技术检测发现的播散并存活在原发灶以外的直径0．2 ～2mm 的微转移灶;而单个肿瘤细胞或最大直径 ＜ 0． 2mm 的小细胞簇则称为孤立肿瘤细胞。淋巴结转移为微转移的主要途径之一，LNM 是指通 过传统的病理学检查淋巴结的 1 个切面，而不能发现或难以 发现小于 2mm 的癌转移灶。 1．2 LNM 与临床的关系 微转移是肿瘤转移的一种形式。 目前认为，临床转移一般由微转移发展而来，原发灶经 LNM 发展为临床转移至少经以下步骤:(1)原发灶毛细淋巴管生成;(2)微量肿瘤细胞脱离原发灶，侵入毛细淋巴管;(3)逃避机体免疫监控，在淋巴管内运行，侵入淋巴结，形成 LNM 灶;(4)微转移灶新生血管形成，肿瘤生长、发展为临床转移，但只有少数 LNM 发展为临床转移。这是由于机体的 免疫学状态、肿瘤细胞的生物学特征和淋巴结微环境等原因，发生 LNM 的肿瘤细胞大多可被机体免疫系统清除或长时间处于休眠状态(细胞周期停滞在 G0 ～ G1 期，功能完全失 活)。当机体的免疫状态或淋巴结微环境发生改变时，处于休眠状态的肿瘤细胞开始持续增殖并发展为临床转移。

      2 宫颈癌 LNM 的检测标记物 目前，国内外尚无统一检测宫颈癌 LNM 的理想标记物， 常需联合检测多种标记物以提高其检出率。目前较多用于 LNM 检测的标记物有:细胞角蛋白(cytokeratin，CKs)、鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)、人类乳头瘤状病毒(human papilloma virus，HPV)和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)等。其中 CKs、SCCAg 来源于上皮细胞，具有较高上皮特异性，检测 LNM 的敏感性较高，并且 SCCAg 检测优于 CKs。HPV 与宫颈癌关系密切，检测宫颈癌 LNM 的特异性最高，但易漏诊 HPV 阴性宫颈癌 LNM。MMPs 与 CKs 具有较高一致性，其检测非鳞癌 LNM 具有独特的优越性。下面我们分别阐述各标记物的特点。 2．1 CKs CKs 是上皮细胞中的中间纤维丝，为上皮细胞的骨架蛋白，具有严格的上皮特异性，广泛分布在上皮组织中，而在间叶组织中不表达。上皮细胞恶变和肿瘤发生过程中， 仍继续表达角蛋白，而间叶细胞恶变后则仍不表达，因此 CKs 是上皮源性肿瘤的特异性标记物，可用于检测淋巴结中 上皮性转移肿瘤。Lou 等采用 PCＲ 技术检测 CKl9 mＲNA 在早期宫颈癌患者淋巴结中的转录情况，结果 259 枚病理学阴性的淋巴结中68 枚存在微转移，微转移检出率为26． 3% (68/259)，即 24 例淋巴结病理学阴性的患者中， 16 例存在 LNM，阳性率为 66． 7% 。马永静等采用 FQ-PCＲ 检测 IA1 ～ IB2 期宫颈癌患者前哨淋巴结(sentinel lymph nodes，SLN) 中 CK19 mＲNA 的表达，其阳性率为 32．6% (75/86)，明显高 于常规组织病理学检查 12．8% (11/86)，差异有统计学意义 (P ＜0． 05);并且 CK19 mＲNA 的表达与患者年龄及肿瘤细 胞分化程度无关，而与患者临床分期、肿瘤大小、肿瘤浸润深度及脉管间隙浸润有关。因此，与传统组织病理学检查相 比，采用 FQ-PCＲ 检测早期宫颈癌SLN中CK19 mＲNA 的表达能显著提高 LNM 的检出率，是一种有效的 LNM 检测方法。 2．2 SCCAg SCCAg 是一种特异性较高而且最早用于诊断鳞癌的肿瘤标记物，广泛存在于不同器官的正常组织中(含 量极微)和恶性病变的上皮细胞中。目前，国内外已广泛采用检测 SCCAg 水平作为宫颈癌的诊断、病情监测及预后判断 的辅助指标。随着对 SCCAg 研究的深入，发现其在间叶组织中不表达，因此其可作为鳞状细胞癌 LNM 的检测指标。 Yuan 等应用实时荧光定量 PCＲ 方法检测了 36 例早期子 宫颈癌患者 178 个样本(29 个原位肿瘤， 5 枚组织学阳性淋 巴结， 60 枚组织学阴性 SLN， 69 枚 non-SLN 以及15 枚正常对 照淋巴结)中 SCCAg、CKl9 的表达。结果 SCCAg 在原位肿瘤 和组织学阳性淋巴结中表达高于组织学阴性，SCCAg 在 SLN 中的表达显著高于 non-SLNs(P = 0． 01);此外，SLN SCCAg 的表达与肿瘤直径有关，直径 ＞ 4cm 者高于直径 ＜ 4cm 者; 生存分析提示，定量检测子宫颈癌淋巴结中 SCCAg 的表达能 较好地判断 LNM;此外对比分析显示，在检测 SLN 微转移方 面 SCCAg mＲNA 作为分子标志物更优于 CKl9mＲNA。 2．3 HPV HPV 是一种嗜上皮性病毒。目前研究结果表 明，高危型 HPV 持续感染是宫颈癌的主要致病因素。研究 表明，99% 以上宫颈癌患者合并 HPV 感染，其中高危型 HPV16 与 HPV18 的检出率高达 70．3%。HPV 一般易感 染鳞状上皮细胞而不易感染淋巴结组织，因此其在淋巴结组 织中被检测到则提示淋巴结存在微转移。Lukaszuk 等采用 PCＲ 法检测 116 例 HPV 阳性的宫颈癌患者盆腔淋巴结的 转移情况，结果 61 例病理阳性淋巴结中 HPV 均为阳性，病理阴性淋巴结中 HPV 阳性率为 36．4% (20/55)，并且 LNM 患者生存期与 HPV 阴性患者相比有显著性差异(P ＜ 0．001)。LNM 组与病例阳性组之间生存率无显著差异(P = 0．37)，表明 LNM 患者与病例阳性患者一样，预后较差，因此可通过检测 HPV 来预测宫颈癌盆腔LNM。刘正玲等采用FQ-PCＲ方法检测 HPVl6/18DNA 在早期宫颈癌患者前哨淋巴结中的表达情况，结果传统病理学阳性淋巴结均存在 HPVl6/18DNA 表达，病理学阴性淋巴结中 HPVl6/18 阳性表达率为 21．3% (15/71)，与传统病例组织学方法相比，差异有统计学意义(P ＜ 0．05)。因此，HPV 可作为检测宫颈癌 LNM 的特异性标志物。此外，HPV-DNA 检测显示，宫颈癌LNM 与患者临床分期、肿瘤分化程度、肿瘤大小及肌层浸润 有关(P ＜0．05)，而与患者年龄及临床病理类型无关(P ＞ 0．05)。Hafner 等采用实时定量 ＲT-PCＲ 法对 70 例HPV 阳性宫颈癌患者的 140 枚前哨淋巴结内 HPV16-E6 mＲNA 和 CK19 mＲNA 进行定性定量分析，结果 28 枚组织学阳性淋巴结中均存在 HPV16-E6 mＲNA 的表达，112 枚组织学阴性淋 巴结中，38 枚存在阳性表达，阳性表达率为 33．9% (38/ 112)，其作为分子标志物在检测宫颈癌患者 SLN 中播散的肿瘤细胞(dissseminated tumour cells，DTCs)即 SLN 微转移方面较CK19mＲNA 具有更高的敏感性和特异性。 2．4 MMPs MMPs 是一类依赖锌离子降解各种细胞外基质 的蛋白酶，其主要功能为降解Ⅳ型胶原，而Ⅳ型胶原为基质的主要成分。因此，其在肿瘤细胞突破基底膜和浸润转移中发挥重要作用。MMP-2 是新近发现的由肿瘤细胞分泌的主要基底蛋白溶解酶，是 MMPs 中发挥主要功能的一种，在肿瘤的转移机制中发挥着重要的作用，许多侵袭性肿瘤具有 MMP-2 的高表达。吉宏等研究表明，采用 CK19 及 MMP2 的联合检测技术可检测出早期宫颈癌淋巴结中的微转移， 显著提高微转移的检出率。另外 CK19 及 MMP-2 检测显示 的 LNM 与宫颈癌组织学类型及分化程度有关，非鳞癌的微 转移阳性检出率明显高于鳞癌的检出率(P ＜ 0． 05);随着分化程度的降低，淋巴结中 CK19 及 MMP-2 的检出率也逐渐增 高(P ＜ 0．001);CK19 与 MMP-2 具有较高一致性，KI 为 0． 818，差异有统计学意义;淋巴结中 CK19 及 MMP-2 的检出 率与患者的年龄、分期、肿瘤最大径无关(P ＞0． 05)。

      3 宫颈癌 LNM 的意义 3．1 准确分期 国际抗癌联盟(UICC)将 LNM 纳入肿瘤分期，淋巴结中存在 ITC 记为 pN0(i + )，存在微转移记为 pN1 (mi)，而通过 ＲT-PCＲ 等非形态学方法检测出淋巴结阳性则 记为 pN0(mol + )。 3．2 判断预后 LNM 是淋巴结转移的早期阶段，宫颈癌术后转移或复发一般由微转移发展而来，术后淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素。Cibula 等研究表明，早期宫颈癌伴SLN 微转移患者，预后较差，并且随着疾病 进展，临床转移和微转移患病率增高。Marchiole 等回顾 分析发现，复发的宫颈癌患者中42% (11/26)存在 LNM，约是非复发患者［14%(1/26)］的 10 倍， LNM 患者相对复发风险为 2．44(P ＜0．01)。因此，LNM 是一个很重要的复发危险因子。邹美燕等对 29 例宫颈癌患者随访发现，复发组患者的 LNM 率为 50%(7/14)，未复发组的阳性率为 6． 7% (1/ 15)，两者差异有统计学意义(P ＜ 0．05)。因此，宫颈癌患者 术后复发与微转移有关。 3．3 指导治疗 淋巴结转移是宫颈癌术后复发的高危因 素，而术后对存在高危因素的患者进行辅助治疗可有效降低 复发率，改善预后。然而处于休眠状态的微转移肿瘤细 胞不表达增殖指标，对传统的化疗不敏感。目前是否对术后 存在 LNM 的患者进行辅助治疗，尚无统一标准。一些学者研究表明，术后进行辅助治疗可以降低复发。Pijpers 等对 3 例 IHC 检测微转移的宫颈癌患者进行辅助治疗，结果无一复发。

       4 展 望 综上所述，淋巴结转移是宫颈癌的主要转移途径之一， 而 LNM 是淋巴结转移的早期阶段，临床转移一般由微转移发展而来。淋巴结转移状态是评估宫颈癌患者术后复发和预后的独立因素，发生淋巴结转移患者的临床疗效及预后效果均较未发生淋巴结转移者差。LNM 的检出率主要取决于检测方法的敏感性和所选检测标志物的特异性，而目前尚无公认的理想的专一的宫颈癌 LNM 检测标记物和统一的检测方法。因此寻找新的标记物或联合几种检测方法，及时准确判断宫颈癌患者淋巴结是否存在转移，为预后判断和术后个体化治疗方案的制定提供指导，进而有效延长宫颈癌患者的生命，将有很大的应用前景。